PEMERINTAH KOTA DENPASAR

PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
PUSKESMAS I DENPASAR UTARA
JALAN ANGSOKA NO.17 DENPASAR
JALAN ANGSOKA NO.17 DENPASAR
NO TELP. (0361) 245906
NO TELP. (0361) 245906
Email : puskesmas1denpasarutara@gmail.com
Email : puskesmas1denpasarutara@gmail.com

Formulir Pemeriksaan Laboratorium Formulir Pemeriksaan Laboratorium

Diagnosis/keterangan Jenis specimen: Diagnosis/keterangan Jenis specimen:
Nama : ……………………………………… L/P klinis: Nama : ……………………………………… L/P klinis:

Umur :………………………………………….. Gejala Penyakit: Pengambilan specimen Umur :………………………………………….. Gejala Penyakit: Pengambilan specimen
Tanggal: Tanggal:
Alamat:…………………………………………. Alamat:………………………………………….
Pengobatan: Jam : Pengobatan: Jam :
Telp :………………………………………… Telp :…………………………………………

HEMATOLOGI KIMIA KLINIK HEMATOLOGI KIMIA KLINIK

Hematologi rutin MENGGUNAKAN STIK REAGEN Hematologi rutin MENGGUNAKAN STIK REAGEN
 Haemologi KERING KERING
 Haemologi
 Darah Lengkap 3 DIFF  Gula Darah Puasa (*)  Gula Darah Puasa (*)
 Darah Lengkap 3 DIFF
 LED  Gula Darah 2 Jam PP  Gula Darah 2 Jam PP
 LED
 Golongan Darah  Gula Darah Sewaktu  Gula Darah Sewaktu
 Golongan Darah
 Rhesus  Cholesterol  Cholesterol
 Waktu Pembekuan
 Waktu Pembekuan  Asam Urat (*)  Asam Urat (*)
 Waktu Pendarahan
 Waktu Pendarahan  HBA1C  HBA1C
URINALISA IMMUNO – SEROLOGI URINALISA IMMUNO – SEROLOGI
 Urine Lengkap  Widal  Urine Lengkap  Widal
 Glukosa Urine  Anti HIV  Glukosa Urine  Anti HIV
 Protein Urine  HBsAg  Protein Urine  HBsAg
 Test Kehamilan ( PPT )  TPHA  Test Kehamilan ( PPT )  TPHA
 Sedimen urine  Ns1  Sedimen urine  Ns1

FAECES MIKROBIOLOGI dan PARASITOLOGI FAECES MIKROBIOLOGI dan PARASITOLOGI

 Faeces Rutin  BTA Mikroskopis 3x  Faeces Rutin  BTA Mikroskopis 3x
Lain-Lain  Malaria Lain-Lain  Malaria
  Kerokan Kulit/KOH  Kerokan Kulit/KOH


Keterangan : Denpasar,…………………… Keterangan : Denpasar,……………………

Pemeriksaan yang di minta harap di beri tanda (√ ) Pemeriksaan yang di minta harap di beri tanda (√ )
(*) Puasa 10 – 12 Jam Dokter pengirim (*) Puasa 10 – 12 Jam Dokter pengirim