S KLINIK SUMBER SEHAT S KLINIK SUMBER SEHAT

Jln Raya Narongong KM 12,5 Rt 02/01 Jln Raya Narongong KM 12,5 Rt 02/01
Pangkalan 5 Ciketing Udik Pangkalan 5 Ciketing Udik
Bantargebang Bekasi Bantargebang Bekasi

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan Yang bertandatangan di bawah ini menerangkan
bahwa: bahwa:

NAMA :.............................................................. NAMA :..............................................................

UMUR :.............................................................. UMUR :...............................................................

ALAMAT :............................................................... ALAMAT :...............................................................

Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada hari ini, Pada pemeriksaan yang kami lakukan pada hari
ternyata dalam keadaan sehat/tidak sehat ini,
Harap yang berkepentingan maklum ternyata dalam keadaan sehat/tidak sehat
Harap yang berkepentingan maklum
Tekanan darah :
Tekanan darah :
Tinggi badan :
Tinggi badan :
Berat badan :
Berat badan :
Golongan darah :
Golongan darah :

Bekasi
Bekasi
Dokter pemeriksa
Dokter pemeriksa