SKD Dr. Dhea

MASUKAN DATA LENGKAP
UNTUK SURAT KETERANGAN DOKTER DISINI
Nomor Surat : 212
Nama : Admin_dee
Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 09 Oktober 1979
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Surya, Desa Nanga Tempunak
Kecamatan Tempunak, Kabupaten Sintang
Kesehatan : CAKAP
Untuk : Permohonan Calon Jema'ah Haji Tahun 2018
Tanggal : 23 Februari 2015

Berat Badan : 67 NIP. 19830216 201408 2 001
Tinggi Badan : 164
Golongan Darah : " AB "
Tekanan Darah : 120/80
PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TEMPUNAK
Jl. Raden Prabu Cakra Negara No. 07 Nanga Tempunak Kode pos. 78661
email : Puskesmas.Tempunak@gmail.com
SURAT KETERANGAN DOKTER

Nomor : 212 / SKD / PKM / TPK / 2015
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr.SYARIFAH PRITA YULIANTY PERMATASARI,

Dokter umum pada Puskesmas Tempunak, Kecamatan Tempunak. Dalam hal ini menjalankan
tugas dengan mengingat sumpah yg telah diucapkan pada waktu menerima jabatan,
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Admin_dee
Tempat Tanggal Lahir : Cilacap, 09 Oktober 1979
Jenis Kelamin : laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
Alamat : Dusun Surya, Desa Nanga Tempunak
Kecamatan Tempunak, Kabupaten Sintang
Setelah dilakukan pemeriksaan Kesehatannya ternyata CAKAP

Untuk Permohonan Calon Jema'ah Haji Tahun 2018
Demikianlah Surat Keterangan Dokter ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya
Nanga Tempunak, 23 Februari 2015

Kepala / Dokter Puskesmas Tempunak
dr.SYARIFAH PRITA YULIANTY PERMATASARI

Catatan : NIP. 19830216 201408 2 001
Berat Badan : 67 Kg
Tinggi Badan : 164 Cm
Golongan Darah : " AB "
Tekanan Darah : 120/80 mmhg
" Surat Keterangan dokter ini berlaku selama 3 bulan sejak dikeluarkan "
PENGESAHAN :
NANGA TEMPUNAK, 03 September 2014
TELAH DI PERIKSA KEBENARAN
SESUAI DENGAN ASLINYA
KEPALA PUSKESMAS TEMPUNAK
TITIN NURSELAN,A.Md.Kep
PENATA
NIP.19730309 199302 2 002
MENGETAHUI / MENGESAHKAN :
FOTO COPY KUTIPAN AKTA NIKAH
SESUAI DENGAN ASLINYA
Nomor : KK.14.05.2/PW.01/25/2008 Tanggal 23 April 2008
KEPALA KUA KECAMATAN TEMPUNAK
= E. SYAMSUDDIN =
NIP. 150229243
BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER
Nama : Nama :
Tempat / Tgl Lahir : Tempat / Tgl Lahir :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Agama : Agama :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
: :
Keperluan : Keperluan :
Berat Badan : Berat Badan :
Tinggi Badan : Tinggi Badan :
Golongan Darah : Golongan Darah :
Tekanan Darah : Tekanan Darah :
Nama : Nama :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
: :
Nama : Nama :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
: :

Nama : Nama :
Tempat / Tanggal Lahir : Tempat / Tanggal Lahir :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
: :

Nama : Nama :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
: :

Nama : Nama :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
: :

Nomor : 800/1334/X/ 2017
Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. Sitta Dea Viastiya, Dokter pada Puskesmas Tempunak,
Kecamatan Tempunak Dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah / Janji yang telah
diucapkan pada waktu menerima Jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : HENDRA SAPUTRA

Tempat Tanggal Lahir : Beloh Mulyo, 31 Desember 1996
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Supir
Alamat : Dusun Pedadang Hulu Rt 003/Rw 001 Desa Baung Sengatap
Kecamatan Ketungau Hilir, Kabupaten Sintang.
Setelah dilakukan pemeriksaan Kesehatannya ternyata "CAKAP"

Untuk Persyaratan MELAMAR PEKERJAAN
Nanga Tempunak, , 30 Oktober 2017

Dokter Yang Melakukan Pemeriksaan
Puskesmas Tempunak
dr. Sitta Dea Viastiya

NRPTT, 14.1.520.043
Catatan :
Berat Badan : 63 Kg
Tinggi Badan : 177.5 Cm
Golongan Darah : "A"
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nomor : 800/1215/X/ 2017
Nama : GAN SUSANTO

Tempat Tanggal Lahir : Balai Gana, 13 Oktober 1980
Agama : Katholik
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt 002/Rw 001 Desa Balai Harapan
Kecamatan Tempunak, Kabupaten Sintang.

Untuk Persyaratan MENJADI ANGGOTA PPS

Puskesmas Tempunak

NRPTT, 14.1.520.043
Catatan :
Berat Badan : 46 Kg
Nomor : 800/1214/X/ 2017
Nama : WILTON
Tempat Tanggal Lahir : Merimpit, 12 Juli 1984
Agama : Kristen
Pekerjaan : Petani
Alamat : Rt 009 / Rw 003 Desa Balai Harapan


Puskesmas Tempunak

NRPTT, 14.1.520.043
Catatan :
Berat Badan : 49 Kg
Golongan Darah : "B"
Nomor : 800/1213/X/ 2017
Nama : KOTIJAH
Tempat Tanggal Lahir : SKPC SP 2 Paoh, 4 Agustus 1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Rt 003/Rw 002 Desa Balai Harapan


Puskesmas Tempunak

NRPTT, 14.1.520.043
Catatan :
Berat Badan : 52 Kg

SKD Dr. Dhea

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SKD Dr. Dhea

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

MASUKAN DATA LENGKAP

UNTUK SURAT KETERANGAN DOKTER DISINI

Nomor Surat : 212

Tanggal : 23 Februari 2015

SURAT KETERANGAN DOKTER

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr.SYARIFAH PRITA YULIANTY PERMATASARI,

Setelah dilakukan pemeriksaan Kesehatannya ternyata CAKAP

Nanga Tempunak, 23 Februari 2015

dr.SYARIFAH PRITA YULIANTY PERMATASARI

Tempat / Tgl Lahir : Tempat / Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Berat Badan : Berat Badan :

Tinggi Badan : Tinggi Badan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Tekanan Darah : Tekanan Darah :

BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER

Tempat / Tgl Lahir : Tempat / Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Berat Badan : Berat Badan :

Tinggi Badan : Tinggi Badan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Tekanan Darah : Tekanan Darah :

BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER

Tempat / Tgl Lahir : Tempat / Tgl Lahir :

Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :

Berat Badan : Berat Badan :

Tinggi Badan : Tinggi Badan :

Golongan Darah : Golongan Darah :

Tekanan Darah : Tekanan Darah :

Berat Badan : Berat Badan :

BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER

Berat Badan : Berat Badan :

BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER BLANKO SURAT KETERANGAN DOKTER

Berat Badan : Berat Badan :

diucapkan pada waktu menerima Jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : HENDRA SAPUTRA

Setelah dilakukan pemeriksaan Kesehatannya ternyata "CAKAP"

Nanga Tempunak, , 30 Oktober 2017

dr. Sitta Dea Viastiya

diucapkan pada waktu menerima Jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : GAN SUSANTO

Setelah dilakukan pemeriksaan Kesehatannya ternyata "CAKAP"

Nanga Tempunak, , 17 Oktober 2017

dr. Sitta Dea Viastiya

diucapkan pada waktu menerima Jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Setelah dilakukan pemeriksaan Kesehatannya ternyata "CAKAP"

Nanga Tempunak, , 17 Oktober 2017

dr. Sitta Dea Viastiya

diucapkan pada waktu menerima Jabatan, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Setelah dilakukan pemeriksaan Kesehatannya ternyata "CAKAP"

Nanga Tempunak, , 17 Oktober 2017

dr. Sitta Dea Viastiya

Anda mungkin juga menyukai