Dr. Ratna Suryati Halim Dr.

Ratna Suryati Halim

Alamat praktek : Apotek Sejati 55; Jl Lombok 55 Alamat praktek : Apotek Sejati 55; Jl Lombok 55
Pasuruan Pasuruan
Telp: (0343)415555/ 081333085085 Telp: (0343)415555/ 081333085085

Surat Keterangan Dari Dokter Surat Keterangan Dari Dokter

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ratna Suryati Halim, menerangkan dengan Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Ratna Suryati Halim, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa: sebenarnya bahwa:
Nama : Nama :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
Tempat/tgl Lahir : Tempat/tgl Lahir :
Umur : tahun Umur : tahun
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Berat badan : Berat badan :
Tinggi badan : Tinggi badan :
Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT Berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut SEHAT / TIDAK SEHAT
untuk:______________________________________________________________ untuk:______________________________________________________________
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya. dipergunakan seperlunya.

Pasuruan, _______________ Pasuruan, _______________

Hormat kami, Hormat kami,

Dr. Ratna Suryati Halim Dr. Ratna Suryati Halim