RSUD dr. SALIM ALKATIRI RSUD dr.

SALIM ALKATIRI
INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
Jl. Dr. J. Leimena, Labuang – Namrole Jl. Dr. J. Leimena, Labuang – Namrole
Tlp. (0913)22143 Email: rsudnamrole@yahoo.co.id Tlp. (0913)22143 Email: rsudnamrole@yahoo.co.id

Ruang/ Poliklinik: Tanggal : Ruang/ Poliklinik: Tanggal :

Riwayat alergi obat: Riwayat alergi obat:
ᶿ Tidak ᶿ Tidak
ᶿ Ya, Nama Obat : ᶿ Ya, Nama Obat :
No. Resep: No. Resep:
R/ R/

Nama Pasien : Nama Pasien :

No. RM : No. RM :
Tgl. Lahir : Tgl. Lahir :
Alamat Pasien : Alamat Pasien :
Berat Badan : Berat Badan :
Nama & SIP dokter : Nama & SIP dokter :

RSUD dr. SALIM ALKATIRI RSUD dr. SALIM ALKATIRI

INSTALASI FARMASI INSTALASI FARMASI
Jl. Dr. J. Leimena, Labuang – Namrole Jl. Dr. J. Leimena, Labuang – Namrole
Tlp. (0913)22143 Email: rsudnamrole@yahoo.co.id Tlp. (0913)22143 Email: rsudnamrole@yahoo.co.id

Ruang/ Poliklinik: Tanggal : Ruang/ Poliklinik: Tanggal :

Riwayat alergi obat : Riwayat alergi obat :
ᶿ Tidak ᶿ Tidak
ᶿ Ya, Nama Obat : ᶿ Ya, Nama Obat :
No. Resep: No. Resep:
R/ R/

Nama Pasien : Nama Pasien :

No. RM : No. RM :
Tgl. Lahir : Tgl. Lahir :
Alamat Pasien : Alamat Passion :
Berat Badan : Berat Badan :
Nama & SIP dokter : Nama & SIP dokter :