REPUBLIK INDONESIA

KEMENTRIAN PEMBANGUNAN DAERAH TERTINGGAL

SATUAN KERJA PENINGKATAN INFRASTRUKTUR

BERITA ACARA PEMERIKSAAN

(Termyn-III)

KEGIATAN : BANSOS PENINGKATAN INFRASTRUKTUR

TRANSPORTASI
PAKET KEGIATAN : PEMBANGUNAN JALAN DESA TABARFANE
KABUPATEN KEPULAUAN ARU

NO. KONTRAK : 06.A/SPK/TRANS-Dep.II/VII/2014

TANGGAL KONTRAK : 07 Juli 2014
KONTRAKTOR PELAKSANA : CV. ARIBEWA
KONSULTAN SUPERVISI : PT. VIRAMA KARYA (persero)
KABUPATEN : KEPULAUAN ARU
PROVINSI : MALUKU
TAHUN ANGGARAN : APBN 2014

KOP PERUSAHAN
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Termiyn (100%)
Nomor :

Pada hari ini Senin, tanggal Dua Puluh Lima bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas (25-09- 2017),
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a : ANWAR BAANG, ST
Jabatan : Koordinator Pengawasan CV. JASA INTAN MANDIRI
Dalam hal ini bertindak sebagai PENYEDIA JASA (KONSULTAN SUPERVISI) "Konsultansi Supervisi
Kegiatan Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Gudang Pupuk

2. N a m a : SUPARDI ARIFIN
Jabatan : Direktur CV. FAJAR BERKAH ABADI
Dalam hal ini bertindak sebagai PENYEDIA JASA (KONTRAKTOR PELAKSANA) "Belanja Modal
Pengadaan Konsruksi Gudang Pupuk"

Telah bersama-sama melakukan pemeriksaan dan kelengkapan administrasi pekerjaan Belanja Modal Pengadaan
Konstruksi Gudang Pupuk pada:
a. Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Gudang Pupuk
b. Nomor Kontrak : 810.01/DISTAN-ARU/SPK/Konstruksi.01/DAU/VII/2017
c. Tanggal Kontrak : 25 Juli 2017 ###
d. Nilai Kontrak : Rp 189,900,000
e. Addendum : -
f. Tanggal Addendum : -

Dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

a. Progres Kemajuan Fisik Lapangan 100% pada tanggal, 25 September 2017 (progres terlampir)
b. Laporan Harian, Mingguan, Bulanan, dan As-built Drawing (terlampir)
c. Laporan Dokumentasi pekerjaan (terlampir)

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana

CV. JASA INTAN MANDIRI CV. FAJAR BERKAH ABADI

ANWAR BAANG, ST SUPARDI ARIFIN

Koor. Pengawasan Mengetahui : Direktur
Pejabat Pembuat Komitmen
Dinas Pertanian

MAYA R SARIMAN, SP
Nip. 19720209 199903 2 004
 Konsultansi Supervisi
Kegiatan Bantuan Peningkatan Infrastruktur Transportasi
APBNP (SAL) TA.2012

LAPORAN PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN

KEGIATAN : BANTUAN INFRASTRUKTUR
PEKERJAAN :
KONTRAKTOR :
NO./TGL KONTRAK : Bulan Ke :
LOKASI : Periode :
TAHUN ANGGARAN : 2014 Status Tanggal :

KONTRAK PROGRESS MINGGU LALU PROGRESS MINGGU INI PROGRESS S/D MINGGU INI PERSENTASE PER
MATA
URAIAN PEKERJAAN SAT ITEM PEKERJAAN
PEMBAYARAN BOBOT
KUANTITAS VOLUME BOBOT (%) VOLUME BOBOT (%) VOLUME BOBOT (%) (%)
(%)

JUMLAH - - - -

PROGRESS REALISASI 0.000

PROGRESS RENCANA ____

DEVIASI 0.000 ____

Ibu kota Kabupaten, ______________________ 2014

Mengetahui, Diperiksa Oleh, DiBuat Oleh,
Dinas PU Kab. _____________________ Konsultan Supervisi Kontraktor Pelaksana
Selaku Tim Pengendali/Direksi Teknis PT. ___________________ PT. ________________________

(..................................................................) (..................................................) (........................................................)

Nip. ........................................................ Team Leader Manejer Proyek/SM/GS

526971042.xls 3 of 3