PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

PUSKESMAS NONGGUNONG PUSKESMAS NONGGUNONG

Jl. Raya Pelabuhan Sokaramme Pesisir No. 02 SUMENEP Jl. Raya Pelabuhan Sokaramme Pesisir No. 02 SUMENEP

Nama Dokter : Tgl. : Nama Dokter : Tgl. :

Ruangan : Ruangan :
Alergi Obat : Alergi Obat :

Nama Pasien :.......................................... Tgl Lahir/Umur :.................... Nama Pasien :.......................................... Tgl Lahir/Umur :....................
No. RM :.......................................... BB :.................... No. RM :.......................................... BB :....................
Alamat Pasien :.......................................... Alamat Pasien :..........................................
Kode Diagnosa :.......................................................................... Kode Diagnosa :..........................................................................
TELAAH RESEP TELAAH OBAT Petugas TELAAH RESEP TELAAH OBAT Petugas
Kelengkapan R/ Aturan Pakai Tepat Pasien Kelengkapan R/ Aturan Pakai Tepat Pasien
Kejelasan R/ Interaksi Tepat Obat Kejelasan R/ Interaksi Tepat Obat
BB Pasien Anak Duplikasi Tepat Dosis Pasien/kluarga BB Pasien Anak Duplikasi Tepat Dosis Pasien/kluarga
Nama Obat Kontraindikasi Tepat Cara Nama Obat Kontraindikasi Tepat Cara
Jumlah Obat Kekuatan Obat Tepat Waktu Jumlah Obat Kekuatan Obat Tepat Waktu