NAMA / NO.RM/ KAMAR : ...................................../...................../..................... NAMA DOKTER : .............................................................

OBAT PARENTERAL
DOSIS FREKUENSI CARA TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA OBAT KOLOM
PEMBERIAN P SI SO M PRN KET P SI SO M PRN KET P SI SO M PRN KET P SI SO M PRN KET

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute
OBAT NON PARENTERAL
DOSIS FREKUENSI CARA TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
NO. NAMA OBAT KOLOM
PEMBERIAN P SI SO M PRN KET P SI SO M PRN KET P SI SO M PRN KET P SI SO M PRN KET

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute

Benar Pasien Benar Obat Benar Benar Benar

Dosis Waktu Rute