PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
v PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI UPTD PUSKESMAS CIDADAP
Jl. Raya Cibuni KM 1. Kp. Cibarengkok Desa Cidadap Kecamatan Cidadap
DINAS KESEHATAN Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43183 Email : puskesmascidadap@gmail.com
UPTD PUSKESMAS CIDADAP
Jl. Raya Cibuni KM 1. Kp. Cibarengkok Desa Cidadap Kecamatan Cidadap
Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43183 Email : puskesmascidadap@gmail.com

BPJS GR TINDAKAN UMUM BPJS GR TINDAKAN UMUM

No : Cidadap,......................................... No : Cidadap,.........................................

No RM : No RM :

Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat : Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat :…………………..
………………….. Hamil : Ya Tidak
Hamil : Ya Tidak DX :......................................................
DX :...................................................... R/
R/
Jelas Penulisan
Jelas Penulisan
Benar Pasien
Benar Pasien
Benar Obat
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Dosis
Benar Waktu
Benar Waktu Pemberian
Pemberian
Benar Cara
Benar Cara Pakai
Pakai
Benar Informasi
Benar Informasi

Waktu Resep
Waktu Resep
Penyerahan Pemberian
Penyerahan Pemberian

Pro : TTD
Pro : Umur :
TTD
Umur : Alamat :
Alamat :

PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CIDADAP UPTD PUSKESMAS CIDADAP
Jl. Raya Cibuni KM 1. Kp. Cibarengkok Desa Cidadap Kecamatan Cidadap Jl. Raya Cibuni KM 1. Kp. Cibarengkok Desa Cidadap Kecamatan Cidadap
Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43183 Email : puskesmascidadap@gmail.com
Kabupaten Sukabumi Kode Pos 43183 Email : puskesmascidadap@gmail.com

BPJS GR TINDAKAN UMUM BPJS GR TINDAKAN UMUM

No : Cidadap,......................................... No : Cidadap,.........................................

No RM : No RM :

Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat : Alergi Obat : Ya Tidak Nama Obat :…………………..
………………….. Hamil : Ya Tidak
Hamil : Ya Tidak DX :.....................................................
DX :.................................................... R/
R/
Jelas Penulisan
Jelas Penulisan
Benar Pasien
Benar Pasien
Benar Obat
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Dosis
Benar Waktu
Benar Waktu Pemberian
Pemberian
Benar Cara
Benar Cara Pakai
Pakai
Benar Informasi
Benar Informasi

Waktu Resep
Waktu Resep
Penyerahan Pemberian
Penyerahan Pemberian

TTD Pro : TTD

Pro : Umur :
Umur : Alamat :
Alamat :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS CIDADAP UPTD PUSKESMAS CIDADAP
Jl. Raya cidadap Km. 1 Kp. Cibarengkok Kec.Cidadap, Tlp. (0266) 6345557 Jl. Raya cidadap Km. 1 Kp. Cibarengkok Kec.Cidadap, Tlp. (0266) 6345557
puskesmascidadap@gmail.com puskesmas cidadap puskesmascidadap@gmail.com puskesmas cidadap

Cidadap, …................................................ Cidadap, …................................................

UPTD PUSKESMAS : CIDADAP UPTD PUSKESMAS : CIDADAP

dr. Moch Agil Sugia dr. Moch Agil Sugia

SIP : 440/015.DU.1/419 DINKES/2021 SIP : 440/015.DU.1/419 DINKES/2021

R/ R/

Pro : Pro :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI

UPTD PUSKESMAS CIDADAP UPTD PUSKESMAS CIDADAP
Jl. Raya cidadap Km. 1 Kp. Cibarengkok Kec.Cidadap, Tlp. (0266) 6345557 Jl. Raya cidadap Km. 1 Kp. Cibarengkok Kec.Cidadap, Tlp. (0266) 6345557
puskesmascidadap@gmail.com puskesmas cidadap puskesmascidadap@gmail.com puskesmas cidadap

Cidadap, …................................................ Cidadap, …................................................

UPTD PUSKESMAS : CIDADAP UPTD PUSKESMAS : CIDADAP

dr. Moch Agil Sugia dr. Moch Agil Sugia

SIP : 440/015.DU.1/419 DINKES/2021 SIP : 440/015.DU.1/419 DINKES/2021

R/ R/

Pro : Pro :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI
UPTD PUSKESMAS CIDADAP UPTD PUSKESMAS CIDADAP
Jl. Raya cidadap Km. 1 Kp. Cibarengkok Kec.Cidadap, Tlp. (0266) 6345557 Jl. Raya cidadap Km. 1 Kp. Cibarengkok Kec.Cidadap, Tlp. (0266) 6345557

Cidadap, …................................................

UPTD PUSKESMAS : CIDADAP UPTD PUSKESMAS : CIDADAP

dr. Moch Agil Sugia dr. Moch Agil Sugia

SIP : 440/015.DU.1/419 DINKES/2021 SIP : 440/015.DU.1/419 DINKES/2021

R/ R

Pro : Pro :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :

puskesmascidadap@gmail.com puskesmas cidadap

Cidadap, …................................................ Cidadap, …................................................

UPTD PUSKESMAS : CIDADAP UPTD PUSKESMAS : CIDADAP

dr. Moch Agil Sugia dr. Moch Agil Sugia

SIP : 440/015.DU.1/419 DINKES/2021 SIP : 440/015.DU.1/419 DINKES/2021

R/ R/

Pro : Pro :

Umur : Umur :

Alamat : Alamat :