Anda di halaman 1dari 1

RSUD Dr. M. Yunus Bengkulu RSUD Dr. M.

Yunus Bengkulu
FORMULIR PENILAIAN CITA RASA MAKANAN FORMULIR PENILAIAN CITA RASA MAKANAN
Tgl Penilaian : ............................. Tgl Penilaian : .............................
Ruangan/Kamar/Bed : ............................. Ruangan/Kamar/Bed : .............................
Jam makan : ............................. Jam makan : .............................
Menu : ............................. Menu : .............................
............................. .............................
............................. .............................
Jenis Skala Pengukuran Jenis Skala Pengukuran
Makanan Aroma Suhu Penampilan Rasa Tekstur Makanan Aroma Suhu Penampilan Rasa Tekstur
Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk
Makanan Makanan
pokok pokok

Lauk Lauk
hewani hewani

Lauk Lauk
nabati nabati

Sayur Sayur

Keterangan : Keterangan :
Ya = DITERIMA Ya = DITERIMA
Tdk = TIDAK DITERIMA Tdk = TIDAK DITERIMA

Pasien Pasien

(................................................) (................................................)

Anda mungkin juga menyukai