TB 02 TB 02

PROGRAM TB NASIONAL PROGRAM TB NASIONAL

KARTU IDENTITAS PENDERITA KARTU IDENTITAS PENDERITA

Nama :.................................................................................................. Nama :..................................................................................................

Alamat Lengkap :.................................................................................................. Alamat Lengkap :..................................................................................................
Jenis Kelamin : L P Umur:................. Tahun Jenis Kelamin : L P Umur:................. Tahun
NO. Reg. Kab :.................................................................................................. NO. Reg. Kab :..................................................................................................
Nama Unit Pengobatan :.................................................................................................. Nama Unit Pengobatan :..................................................................................................

KLASIFIKASI PENYAKIT KLASIFIKASI PENYAKIT

Tanggal mulai berobat : Paru Ekstra Paru Tanggal mulai berobat :
Paru Ekstra Paru

Lokasi : ....................................... Lokasi : .......................................

................................................ ................................................

TIPE PENDERITA TIPE PENDERITA

Baru Kambuh Jenis panduan obat yang Baru Kambuh Jenis panduan obat yang
berikan : Pindahan Lain-lain berikan :
Pindahan Lain-lain

Defaulter Sebutkan Defaulter Sebutkan

.................................. ................................................ .................................. ................................................

INGAT : INGAT :
1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Unit Pengobatan. 1. Peliharalah kartu anda dan bawa selalu bila datang ke Unit Pengobatan.
2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur 2. Anda dapat sembuh jika mengikuti aturan pengobatan dengan menelan obat secara teratur
3. Penyakit TB dapat menyebarkan ke orang lain bila tidak diobati teratur. 3. Penyakit TB dapat menyebarkan ke orang lain bila tidak diobati teratur.
 Tanggal Perjanjian Tanggal Perjanjian
Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak Mengambil Obat, Konsultasi Dokter, Periksa Ulang Dahak

Jumlah Obat
Tanggal Tanggal Jumlah Obat Yang
Tanggal Yang Dibawa Tanggal Harus Kembali Tanggal Tanggal Harus Kembali
Pengobatan Pengobatan Dibawa Pulang
Pulang

Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru Bila kartu ini sudah penuh dapat diganti dengan kartu baru
Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang : Tanggal Perjanjian Untuk Periksa Dahak Ulang :
Harap datang periksa dahak ulang pada : Harap datang periksa dahak ulang pada :
1. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................) 1. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................)
2. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................) 2. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................)
3. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................) 3. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................)
4. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................) 4. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................)
5. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................) 5. Tanggal .......................................... ( seminggu sebelum akhir bulan ke ......................)
Catatan Penting : Oleh Dokter Atau Perawat Catatan Penting : Oleh Dokter Atau Perawat
..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................
TAHAP LANJUTAN
Berilah Tanda pada kotak yang sesuai jenis oaduan obat yang diberikan.
Kategori 1 Kategori 2 Kategori Anak Sisipan
2 KDT (FDC): ______ tablet/hari

Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Keterangan

Berilah tanda √ jika pasien datang mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan.
Berilah tanda " garis lurus menyambung " jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah.

CATATAN : Riwayat tes HIV : Ya Tidak

................................................................................. Tgl tes HIV terakhir : ........./.........../........... Hasil * : R NR
.................................................................................
................................................................................. Layanan Kondeling dan Tes Sukarela
Tgl. Pre Tes Tgl. Post Test
................................................................................. Tgl. Dianjurkan Tempat tes Tgl. Tes Hasil Tes
Konseling Konseling
.................................................................................

HASIL AKHIR PENGOBATAN :

( tulis tanggal dalam kotak yang sesuai )

SEMBUH LENGKAP LENGKAP Layanan PDP ( Perawatan, Dukungan, & Pengobatan )

Tgl Rujukan PDP Tgl Mulai PPK Tgl Mulai ART

GAGAL PINDAH MENINGGAL

* Hasil tes ditulis dengan kode :
R = Reaktif ( Positif ) NR = Non Reaktif ( Negatif ) I = Indeterminate