*UMUM / JKN / *UMUM / JKN / *UMUM / JKN /

LAINNYA : …………………………………… Poliknik : ……………………. LAINNYA : ……………………………………Poliknik : ……………………. LAINNYA : ……………………………………Poliknik : …………………….
Tanggal : ……………………….. Riwayat Alergi Obat : * Ya……………........./ Tidak Tanggal : ……………………….. Riwayat Alergi Obat : * Ya……………........../ Tidak Tanggal : ………………………... Riwayat Alergi Obat : * Ya……………........./ Tidak
Nama Pasien : ………………………………… Hamil : * Ya…………………bln / Tdk Nama Pasien : ………………………………… Hamil : * Ya…………………..bln / Tdk Nama Pasien : ………………………………… Hamil : * Ya……………….…bln / Tdk

Menyusui : * Ya / Tidak Menyusui : * Ya / Tidak Menyusui : * Ya / Tidak

Tgl Lahir : ………………………………… **Berat / Tinggi :……………..kg / ……………cm Tgl Lahir : ………………………………… **Berat / Tinggi :……………..kg / ……………cm Tgl Lahir : ………………………………… **Berat / Tinggi :……………..kg / ……………cm
Umur : Umur : Umur :
No. RM : ……………………….. No. RM : ………………………... No. RM : ………………………...
**Alamat : ……………………….. **Alamat : ………………………… **Alamat : ………………………...
R/ Nama & Tanda Tangan Dokter R/ Nama & Tanda Tangan Dokter R/ Nama & Tanda Tangan Dokter

( ) ( ) ( )
Nip. Nip. Nip.
Telaah Resep Telaah Resep Telaah Resep
verifikasi verifikasi verifikasi
Uraian Uraian Uraian
awal akhir awal akhir awal akhir
Kejelasan Kejelasan Kejelasan
penulisan penulisan penulisan

Ada duplikasi Ada duplikasi Ada duplikasi

Benar Pasien Benar Pasien Benar Pasien

Benar Obat Benar Obat Benar Obat
Benar Dosis Benar Dosis Benar Dosis
Benar Rute Benar Rute Benar Rute

Benar Waktu Benar Waktu Benar Waktu

Pemberian Pemberian Pemberian
Benar Benar Benar
Informasi Informasi Informasi

Benar Benar Benar

Dokumentasi Dokumentasi Dokumentasi

Cek Cek Cek

Kadaluarsa Kadaluarsa Kadaluarsa
Obat Obat Obat
Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Apoteker Apoteker Apoteker

( ) ( ) ( )
Nip. Nip. Nip.
 Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Penerima Obat Penerima Obat Penerima Obat

*coret yang tdk perlu *coret yang tdk perlu *coret yang tdk perlu
**wajib diisi untuk Narkotik/Psikotropik **wajib diisi untuk Narkotik/Psikotropik **wajib diisi untuk Narkotik/Psikotropik
 PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MONCONGLOE
Jl. Poros Moncongloe-Daya, Km 15, 90552
Email : pkm.moncongloemaros@gmail.com

*UMUM /
JKN /
LAINNYA : ……………………Poliknik : …………………….
Tanggal : ……………………Diangnosa : ………………………
Nama Pasien : ……………………Riwayat Alergi Obat : * Ya……………/ Tidak
Tgl Lahir / Umu: ……………………Hamil : * Ya…………………bln / Tdk
No. RM : ……………………Menyusui : * Ya / Tidak
**Alamat : ……………………***Berat / Tinggi :……………..kg / ……………cm
R/ Nama & Tanda Tangan Dokter

( )
Nip.
Telaah Resep
verifikasi
Uraian
awal akhir
Kejelasan
penulisan

Ada duplikasi

Benar Pasien
Benar Obat
Benar Dosis
Benar Rute

Benar Waktu
Pemberian
Benar
Informasi

Benar
Dokumentasi

Cek
Kadaluarsa
Obat
Nama & Tanda Tangan Apoteker

( )
*coret yang tdk perlu Nip.
Nama & Tanda Tangan Penerima
**wajib diisi untuk Narkotik/Psikotropik Obat