mendapat perawatan di RS

atau menderita kedaruratan

medis seperti sesak napas,
kejang,tidak sadar,berdebar-
SKRINING PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 (ENAM) SAMPAI debar,perdarahan,hipertensi,
DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN tremor hebat?
Apakah anak sedang Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan
menderita gangguan oleh dokter yang merawat
A. RUANG TUNGGU imunitas (hiperimun: auto
imun, alergi berat dan
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas defisiensi imun: gizi buruk,
Nama HIV berat, keganasan)?
NIK Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai diizinkan
sedang menjalani oleh dokter yang merawat
Tanggal Lahir pengobatan imunosupresan
No. HP jangka panjang (steroid
Alamat lebih dari 2 minggu,
sitostatika)?
Vaksin yang
Apakah anak mempunyai Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah
diberikan pada riwayat alergi berat seperti sakit
dosis 1 sesak napas, bengkak,
urtikaria di seluruh tubuh
B. MEJA SKRINING atau gejala syok anafilaksis
(tidak sadar) setelah
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut vaksinasi sebelumnya?
1 Suhu Apakah anak penyandang Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah
Suhu > 37,5 0C vaksinasi ditunda
penyakit hemofilia/kelainan sakit
sampai sasaran sembuh
pembekuan darah?

2 Tekanan Darah Jika tekanan darah >140/90 mmHg

pengukuran tekanan darah diulang 5 (lima) HASIL SKRINING PARAF PETUGAS:
Dengan menggunakan
manset anak sampai 10 (sepuluh) menit kemudian
LANJUT VAKSIN
Jika masih tinggi maka vaksinasi
TUNDA
ditunda dan dirujuk
TIDAK DIBERIKAN
Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anak mendapat Jika Ya, vaksinasi ditunda HASIL VAKSINASI PARAF PETUGAS:
vaksin lain (vaksin rutin)
kurang dari 2 minggu JENIS VAKSIN :
sebelumnya? NO. BATCH :
Apakah anak pernah sakit Jika Ya, untuk derajat ringan dan sedang TANGGAL :
COVID- 19? vaksinasi ditunda 1 bulan setelah sembuh
untuk derajat berat vaksinasi ditunda 3 bulan
setelah sembuh
Apakah dalam keluarga Jika ada kontak, vaksinasi ditunda 2
terdapat kontak dengan minggu
pasien COVID-19?
Apakah saat ini anak Jika Ya, vaksinasi ditunda,
menderita demam atau dianjurkan untuk berobat.
batuk pilek atau nyeri
menelan atau muntah atau
diare?
Apakah dalam 7 hari Jika Ya, vaksinasi ditunda sampai
terakhir anak pernah dinyatakan sembuh