MAROS, 03 JULI 2021

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT YTH. BUPATI MAROS
SEBAGAI CASN KABUPATEN MAROS DI_
MAROS
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

A. NAMA LENGKAP : HASNIATI

B. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MAROS/04 SEPTEMBER 1993
C. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
D. PENDIDIKAN : DIII-KEPERAWATAN
E. JURUSAN/PRODI : KEPERAWATAN
F. JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT TERAMPIL
G. FORMASI : CPNS
H. ALAMAT LENGKAP : PERUMAHAN BTN H. BANCA BLOK M38/14
I. NO. TELEPON/HP AKTIF : 089654251954

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI UNTUK DIANGKAT MENJADI
CALON APARATUR SIPIL NEGARA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERSAMA INI TERLAMPIR :

1. PAS FOTO TERBARU DENGAN LATAR MERAH UKURAN 4X6;

2. ASLI SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI MAROS, DIKETIK KOMPUTER DENGAN
HURUF KAPITAL UKURAN 12 DAN DITANDATANGANI DENGAN PULPEN TINTA HITAM;
3. ASLI E-KTP;
4. FOTO DIRI MEMEGANG KARTU AKUN SSCASN;
5. ASLI IJAZAH DAN ASLI STR;
6. ASLI TRANSKRIP NILAI SESUAI DENGAN FORMASI YANG DILAMAR;
7. SALINAN/FOTOKOPI SURAT KETERANGAN/BUKTI AKREDITASI PADA BADAN AKREDITASI
NASIONAL PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PUSAT PENDIDIKAN TENAGA
KESEHATAN/LEMBAGA AKREDITASI MANDIRI PENDIDIKAN TINGGI KESEHATAN;
8. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DIBUBUHI MATERAI BERNILAI 10.000.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK BUPATI
DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA. ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PEMOHON,

(HASNIATI)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

DENGAN ALASAN PRIBADI PALING SINGKAT SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

SEJAK TMT PNS

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1. NAMA LENGKAP : HASNIATI

2. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MAROS/04 SEPTEMBER 1993
3. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4. PENDIDIKAN : DIII-KEPERAWATAN
5. JURUSAN/PRODI : KEPERAWATAN
6. JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT TERAMPIL
7. FORMASI : CPNS
8. ALAMAT LENGKAP : PERUMAHAN BTN H. BANCA BLOK M38/14
9. NO. TELEPON/HP AKTIF : 089654251954

MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN PRIBADI PALING SINGKAT SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK TMT PNS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.

MAROS, 03 JULI 2021

YANG MENYATAKAN,

(HASNIATI)
 MAROS, 03 JULI 2021

KEPADA
PERIHAL : PERMOHONAN UNTUK DIANGKAT YTH. BUPATI MAROS
SEBAGAI CASN KABUPATEN MAROS DI_
MAROS
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

J. NAMA LENGKAP : HASNIDAR

K. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MAROS/04 AGUSTUS 1990
L. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
M. PENDIDIKAN : DIII-KEPERAWATAN
N. JURUSAN/PRODI : KEPERAWATAN
O. JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT TERAMPIL
P. FORMASI : CPNS
Q. ALAMAT LENGKAP : PERUMAHAN BTN H. BANCA BLOK M38/14
R. NO. TELEPON/HP AKTIF : 082296362258

DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK BUPATI UNTUK DIANGKAT MENJADI
CALON APARATUR SIPIL NEGARA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS SEBAGAI BAHAN
PERTIMBANGAN BERSAMA INI TERLAMPIR :

9. PAS FOTO TERBARU DENGAN LATAR MERAH UKURAN 4X6;

10. ASLI SURAT LAMARAN DITUJUKAN KEPADA BUPATI MAROS, DIKETIK KOMPUTER DENGAN
HURUF KAPITAL UKURAN 12 DAN DITANDATANGANI DENGAN PULPEN TINTA HITAM;
11. ASLI E-KTP;
12. FOTO DIRI MEMEGANG KARTU AKUN SSCASN;
13. ASLI IJAZAH DAN ASLI STR;
14. ASLI TRANSKRIP NILAI SESUAI DENGAN FORMASI YANG DILAMAR;
15. SALINAN/FOTOKOPI SURAT KETERANGAN/BUKTI AKREDITASI PADA BADAN AKREDITASI
NASIONAL PERGURUAN TINGGI DAN/ATAU PUSAT PENDIDIKAN TENAGA
KESEHATAN/LEMBAGA AKREDITASI MANDIRI PENDIDIKAN TINGGI KESEHATAN;
16. ASLI SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS
DIBUBUHI MATERAI BERNILAI 10.000.

DEMIKIAN PERMOHONAN INI SAYA AJUKAN DENGAN HARAPAN KIRANYA BAPAK BUPATI
DAPAT MEMPERTIMBANGKANNYA. ATAS PERHATIAN BAPAK SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.

PEMOHON,

(HASNIDAR)
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA

PEMERINTAH KABUPATEN MAROS DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

DENGAN ALASAN PRIBADI PALING SINGKAT SELAMA 10 (SEPULUH) TAHUN

SEJAK TMT PNS

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

10. NAMA LENGKAP : HASNIDAR

11. TEMPAT/TANGGAL LAHIR : MAROS/04 AGUSTUS 1990
12. JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
13. PENDIDIKAN : DIII-KEPERAWATAN
14. JURUSAN/PRODI : KEPERAWATAN
15. JABATAN YANG DILAMAR : PERAWAT TERAMPIL
16. FORMASI : CPNS
17. ALAMAT LENGKAP : PERUMAHAN BTN H. BANCA BLOK M38/14
18. NO. TELEPON/HP AKTIF : 082296362258

MENYATAKAN BAHWA SAYA BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN MAROS

DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH DENGAN ALASAN PRIBADI PALING SINGKAT SELAMA 10
(SEPULUH) TAHUN SEJAK TMT PNS.

DEMIKIAN PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA, DAN SAYA BERSEDIA
DITUNTUT DI PENGADILAN SERTA BERSEDIA MENERIMA SEGALA TINDAKAN YANG DIAMBIL
OLEH INSTANSI PEMERINTAH, APABILA DI KEMUDIAN HARI TERBUKTI PERNYATAAN SAYA INI
TIDAK BENAR.

MAROS, 03 JULI 2021

YANG MENYATAKAN,

(HASNIDAR)