DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.02 DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 01.04.

02
RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.03 RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.03 RUMAH SAKIT TINGKAT IV 01.07.03
Jl. Sudirman No.1 Losung Batu Padangsidimpuan Jl. Sudirman No.1 Losung Batu Padangsidimpuan Jl. Sudirman No.1 Losung Batu Padangsidimpuan

Dokter : Dokter : Dokter :

SIP : SIP : SIP :
Padangsidimpuan, Padangsidimpuan, Padangsidimpuan,………………………………………
…………………………………………. ………………………………………

R/ R/ R/

Pro :……………………………………………………………………………………………………… Pro :………………………………………………………………………………………………………

Tgl Lahir :……………………………………………………………………………………………………… Tgl Lahir :………………………………………………………………………………………………………
Pro :……………………………………………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………………………………………..
Tgl Lahir :……………………………………………………………………………………………………… Alamat :………………………………………………………………………………………………………..
Ruangan : Ruangan :………………………………………………………………………………………………………..
Alamat :……………………………………………………………………………………………………….. No. RM :…………………………………………………………………………………………………………
Ruangan : No. RM :…………………………………………………………………………………………………………
No. RM :…………………………………………………………………………………………………………
 TANDA (√) TANDA (√) TANDA (√)
NO ASPEK TELAAH NO ASPEK TELAAH NO ASPEK TELAAH
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
1 Kejelasan tulisan 1 Kejelasan tulisan 1 Kejelasan tulisan
2 Benar nama pasien 2 Benar nama pasien 2 Benar nama pasien
3 Benar obat 3 Benar obat 3 Benar obat
4 Benar dosis 4 Benar dosis 4 Benar dosis
5 Benar waktu dan frekuensi 5 Benar waktu dan frekuensi 5 Benar waktu dan frekuensi
pemberian pemberian pemberian
6 Benar acara pemberian 6 Benar acara pemberian 6 Benar acara pemberian
7 Ada tidaknya polifarmasi 7 Ada tidaknya polifarmasi 7 Ada tidaknya polifarmasi
8 Ada tidaknya duplikasi 8 Ada tidaknya duplikasi 8 Ada tidaknya duplikasi
9 Interaksi obat yang mungkin terjadi 9 Interaksi obat yang mungkin terjadi 9 Interaksi obat yang mungkin terjadi
Keterangan : Keterangan : Keterangan :

Paraf Petugas : Paraf Petugas : Paraf Petugas :

Paraf Pasien / Wali Pasien : Paraf Pasien / Wali Pasien : Paraf Pasien / Wali Pasien :