PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN

HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINABOI
Jl. LintasDumai No. 08 – Sinaboi, 28912
Email : sinaboipuskesmas@gmail.com
HILIR
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINABOI
Jl. LintasDumai No. 08 – Sinaboi, 28912
Email : sinaboipuskesmas@gmail.com

Nama Dokter: Nama Dokter:

R/ Tgl : R/ Tgl :
Jam : Jam :

Nama :
Nama : Tanggal Lahir :
Tanggal Lahir : Alamat :
Alamat : No hp :
No hp. :

Obat Tersebut Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter Obat Tersebut Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter

PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN PEMERINTAH KABUPATEN ROKAN

HILIR HILIR
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINABOI UPT PUSKESMAS SINABOI
Jl. LintasDumai No. 08 – Sinaboi, 28912 Jl. LintasDumai No. 08 – Sinaboi, 28912
Email : sinaboipuskesmas@gmail.com Email : sinaboipuskesmas@gmail.com

Nama Dokter: Nama Dokter:

R/ Tgl : R/ Tgl :
Jam : Jam :

Nama Pasien : Nama Pasien :

Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
Alamat : Alamat :
No hp. : No hp. :
 Obat Tersebut Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter

Obat Tersebut Tidak Boleh Diganti Tanpa Sepengetahuan Dokter

LEMBARAN CHECKLIST LEMBARAN CHECKLIST

PELAYANAN INFORMASI OBAT PELAYANAN INFORMASI OBAT

N Informasi Obat yang diberikan Ya Tid N Informasi Obat yang diberikan Ya Tid
o ak o ak

1. Nama obat dan kandungannya 1. Nama obat dan kandungannya

2. Khasiat/Indikasi obat 2. Khasiat/Indikasi obat

3. Dosis Obat 3. Dosis Obat

4. Cara menggunakan obat 4. Cara menggunakan obat

5. Efek samping obat 5. Efek samping obat

Tanggal:…………………. Tanggal:………………….

Yang Memberi PIO Yang Menerima PIO Yang Memberi PIO Yang Menerima PIO

………………………….. ……………………………… …………………………….. …………………………………

 LEMBARAN CHECKLIST LEMBARAN CHECKLIST

PELAYANAN INFORMASI OBAT PELAYANAN INFORMASI OBAT

N Informasi Obat yang diberikan Ya Tid N Informasi Obat yang diberikan Ya Tid
o ak o ak

1. Nama obat dan kandungannya 1. Nama obat dan kandungannya

2. Khasiat/Indikasi obat 2. Khasiat/Indikasi obat

3. Dosis Obat 3. Dosis Obat

4. Cara menggunakan obat 4. Cara menggunakan obat

5. Efek samping obat 5. Efek samping obat

Tanggal:…………………. Tanggal:………………….

Yang Memberi PIO Yang Menerima PIO Yang Memberi PIO Yang Menerima PIO

………………………….. ……………………………… …………………………….. …………………………………