RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA

KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG

OBAT INFUS OBAT INFUS OBAT INFUS

Tgl & Jam Pemasangan : Tgl & Jam Pemasangan : Tgl & Jam Pemasangan :
Botol Infus Ke : Botol Infus Ke : Botol Infus Ke :
Identitas Pasien Identitas Pasien Identitas Pasien
Nama : Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No. RM : No. RM : No. RM :
Jenis Cairan : Jenis Cairan : Jenis Cairan :
Obat Yang Ditambahkan : Obat Yang Ditambahkan : Obat Yang Ditambahkan :

Tetesan : ml/jam Tetesan : ml/jam Tetesan : ml/jam

Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2

RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA

KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG

OBAT INFUS OBAT INFUS OBAT INFUS

Tgl & Jam Pemasangan : Tgl & Jam Pemasangan : Tgl & Jam Pemasangan :
Botol Infus Ke : Botol Infus Ke : Botol Infus Ke :
Identitas Pasien Identitas Pasien Identitas Pasien
Nama : Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No. RM : No. RM : No. RM :
Jenis Cairan : Jenis Cairan : Jenis Cairan :
Obat Yang Ditambahkan : Obat Yang Ditambahkan : Obat Yang Ditambahkan :

Tetesan : ml/jam Tetesan : ml/jam Tetesan : ml/jam

Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2

RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA

KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG

OBAT INFUS OBAT INFUS OBAT INFUS

Tgl & Jam Pemasangan : Tgl & Jam Pemasangan : Tgl & Jam Pemasangan :
Botol Infus Ke : Botol Infus Ke : Botol Infus Ke :
Identitas Pasien Identitas Pasien Identitas Pasien
Nama : Nama : Nama :
Tanggal Lahir : Tanggal Lahir : Tanggal Lahir :
No. RM : No. RM : No. RM :
Jenis Cairan : Jenis Cairan : Jenis Cairan :
Obat Yang Ditambahkan : Obat Yang Ditambahkan : Obat Yang Ditambahkan :

Tetesan : ml/jam Tetesan : ml/jam Tetesan : ml/jam

Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2 Perawat 1 Perawat 2
 RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA
KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG

OBAT MAINTENANCE OBAT MAINTENANCE OBAT MAINTENANCE

Nama/TL : Nama/TL : Nama/TL :
No. RM : No. RM : No. RM :
Berat Badan : Berat Badan : Berat Badan :
Obat : Obat : Obat :
Pelarut : D5% / NaCl 0.9% /............ Pelarut : D5% / NaCl 0.9% /............ Pelarut : D5% / NaCl 0.9% /............
20cc / 50cc /..................... 20cc / 50cc /..................... 20cc / 50cc /.....................
Rumus : Rumus : Rumus :

Dosis cc/jam Dosis cc/jam Dosis cc/jam Dosis cc/jam Dosis cc/jam Dosis cc/jam

RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA RSUD MAJALAYA

KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG KABUPATEN BANDUNG

OBAT MAINTENANCE OBAT MAINTENANCE OBAT MAINTENANCE

Nama/TL : Nama/TL : Nama/TL :
No. RM : No. RM : No. RM :
Berat Badan : Berat Badan : Berat Badan :
Obat : Obat : Obat :
Pelarut : D5% / NaCl 0.9% /............ Pelarut : D5% / NaCl 0.9% /............ Pelarut : D5% / NaCl 0.9% /............
20cc / 50cc /..................... 20cc / 50cc /..................... 20cc / 50cc /.....................
Rumus : Rumus : Rumus :

Dosis cc/jam Dosis cc/jam Dosis cc/jam Dosis cc/jam Dosis cc/jam Dosis cc/jam