Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP

PASTI BEDAS - SILONCER Online Single Submission

Nama : Yudha, A.Md.Kep
Alamat E-Mail : yudha.0101@yahoo.com
NIRA : 32770529353
NPWP : 41.052.576.0-421.100
Nomor Telpon : 082214946464

No. Persyaratan Ceklist *

1 Pas Foto TEGAK dengan GAMBAR JELAS (Bukan Hasil Cetak Scan)
latar merah ukuran 4x6 Sebanyak 2 Buah TERBARU
2 Foto copy KTP
3 Surat Keterangan Sehat/KIR Dokter Tanggal Surat Mohon
Dikosongkan ( Jangan Diisi )
4 Surat Permohonan Penerbitan SIPP (Ditandatangani diatas materai
10.000 ) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
5 Fotocopy STR (Legalisir)
6 Fotocopy Ijazah Terakhir
7 Surat Pernyataan Atasan dari Instansi/Tempat Kerja TERBARU (Surat
Memakai KOP Instansi, Ditandatangani diatas materai 10.000 di cap
instansi dan di tandatangani oleh atasan/Penanggung Jawab)
8 Fotocopy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
9 Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen (Ditandatangani diatas materai
10.000) Tanggal Surat Mohon Dikosongkan ( Jangan Diisi )
10 Fotocopy SIPP Pertama di RS/Klinik/Puskesmas (Khusus untuk
permohonan SIPP yang kedua)
11 Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI)
No. Persyaratan Tambahan Bagi Pemohon Dengan KTP Diluar
Kab.Bandung
1 Surat keterangan dari Dinas Kesehatan setempat yang menyatakan
belum/ sudah berpraktik di wilayah kabupaten/ kota sesuai KTP
Pemohon (Wajib).

✓ Lembar Ceklist Kelengkapan Persyaratan SIPP wajib di tempel didepan maff

coklat bersegel dan Masukan persyaratan kedalam Maff.
✓ Pemohon wajib Memiliki NIRA dan Bebas Iuran keanggotaan, bagi yang belum terdaftar
NIRA dapat melakukan pendaftaran secara mandiri melalui https://ppni-inna.org/ dengan
mengisi menu REGISTRATION.
✓ Rekomendasi akan keluar 10 hari sejak berkas lengkap diajukan ke sekretariat PPNI.
Alamat Sekretariat : Jl. Anggadireja No.36/16 Baleendah, Kecamatan Baleendah Kab.Bandung
Telp: 085942002050 Email :ppnikab.bandungsuksesbersama@gmail.com