PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya

UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN : 86072 / 03-08-2022
NAMA PEMOHON : SALSABILA TAZKIYAH RAFIKA DEWI
ALAMAT PEMOHON : KARANG MENJANGAN 1/2 SURABAYA
NO PONSEL : 085655989248
ALAMAT EMAIL : salsabilatrd@gmail.com
JENIS IZIN : Izin Baru Praktik Tenaga Apoteker - SIPA
KODE PIN MONITORING : YWEZTG
Kategori Layanan : Layanan Kesehatan
Lokasi Pengambilan SK / Rekom : TIMUR
Data Permohonan Saudara sudah terdaftar dengan Nomor Tahun (harap untuk dicatat dan menyimpan
bukti pendaftaran ini).

Tanda terima ini hanya sebagai bukti bahwa Saudara telah melakukan pendaftaran online dan bukan
sebagai bukti bahwa berkas Saudara sudah lengkap dan benar.

Saudara akan menerima informasi lebih lanjut melalui email setelah berkas permohonan di-verifikasi oleh
petugas Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA) sesuai tenggat waktu yang telah ditetapkan oleh
regulasi yang berlaku (tidak termasuk pending / penundaan proses perizinan).
SYARAT YANG DILAMPIRKAN :

NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA

1. Surat Keterangan domisili tinggal di Surabaya (Bagi Penduduk Non ADA
Surabaya)
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Bagi Penduduk Non Surabaya ADA
3. Copy STRA yang masih berlaku dan dilegalisir asli KFN dengan ADA
menunjukkan STRA asli
4. Surat Pernyataan mempunyai tempat praktik profesi (bermaterai ADA
10.000,-) dan Surat Keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan
kefarmasianMohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas
bukan ditulis tangan
5. Copy Surat Izin sarana/fasilitas yang masih berlaku ADA
6. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi (IAI) ADA
7. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Apoteker yag bekerja ADA
pada instansi pemerintah/lain secara purna waktu
8. Pas Photo digital terbaru ukuran 4 x 6 cm (tata letak harus tegak ADA
horisontal, tidak boleh miring)
9. Copy SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA kedua dan ketiga), Copy ADA
SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga)
10. Surat Ijin /SIKA lama asli apabila perpanjangan atau pindah tempat TIDAK ADA
praktikMohon diketik kembali dan diisi dengan rapi dan jelas bukan
ditulis tangan
11. Surat Pernyataan tidak bekerja sebagai penanggung jawab ADA
disarana/fasilitas kefarmasian Pelayanan kefarmasian apabila telah
menjadi Penanggung Jawab di fasilitas kefarmasian sebelumya dan di
fasilitas Distribusi/penyaluran/produksi
12. Surat Keterangan dari pimpinan sarana ke 1 yang menyatakan bahwa ADA
menyetujui/tidak keberatan apabila yang bersangkutan bekerja di
sarana lain (utuk sarana ke 2 dan ke 3)
13. Copy SK Penempatan bagi PNS/SK Pensiun bagi yang sudah purna TIDAK ADA
tugas
14. Permohonan pegunduran diri Tenaga pelayanan kefarmasian, surat TIDAK ADA
persetujuan dari Pimpinan Fasilitas Pelayanan
Kefarmasia/Distribusi/Penyaluran/Produksi, berita acara perbekalan
farmasi (untuk peggantian penanggung jawab)
15. Copy Akta Kematian apabila meninggal dunia TIDAK ADA
16. Soft File Ijin Mendirikan Bangunan (IMB) dan lampirannya sesuai TIDAK ADA
dengan peruntukannya (khusus untuk penanggung jawab)
17. Persetujuan nama apotek / toko obat untuk sarana baru dari Dinas TIDAK ADA
Kesehatan Kota Surabaya
18. Berita Acara Pemeriksaan Sarana dan atau Rekomendasi perubahan TIDAK ADA
izin pergantian Penanggung jawab (untuk fasilitas / sarana produksi /
distribusi / penyaluran)