Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin Praktik
Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI SURABAYA

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP 3 5 0 5 0 7 6 4 0 2 8 5 0 0 0 3
Nomor KTA 2 4 0 2 1 9 8 5 0 2 9 1 0 5
Nama Lengkap C R I S T I N S U K O P U R W A T I
Gelar S F A R M A P T
Tempat/Tgl lahir P A S U R U A N 2 4 0 2 1 9 8 5
(DD/MM/YY)
Alamat (sesuai S E M A M P I R T E N G A H 8 0 R T 0 1 7
KTP) R W 0 0 2
Desa/Kelurahan S E M A M P I R
Kecamatan K O T A
Kabupaten/Kota K E D I R I
Propinsi J A W A T I M U R
Nomor HP 0 8 1 7 0 3 2 6 9 8 8 3
Nomor STRA 1 9 8 5 0 2 2 4 S T R A U N A I R 2 0 1 1 2 2 0 5 1 7
Berlaku s/d 2 4 F E B R U A R I 2 0 2 6
Nomor Sertifikat 1 6 0 6 6 3 P P I A I / V I I I / 2 0 1 5
Kompetensi
Berlaku s/d 2 4 F E B R U A R I 2 0 2 1

A. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana P T G U N U N G M A S J A Y A S E N T O S A
Alamat lengkap J L M A N Y A R K E R T O A R J O I V / 5 7
Desa/Kelurahan M O J O
Kecamatan G U B E N G
Kab/Kota S U R A B A Y A
Provinsi J A W A T I M U R

Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai kefarmasian
Bidang

Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

√ Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik Milik Pihak Lain

Kepemilikan Sendiri √
Sarana

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan
yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP 2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP 2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).
6. Fotokopi Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pemilik Sarana (bagi Apoteker
dengan modal milik pihak lain/investor).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Surabaya,03 november 2020

Cristin Suko Purwati

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : CRISTIN SUKO PURWATI
No.Anggota : 24021985029105
Tempat, Tanggal lahir : PASURUAN 24 FEBRUARI 1985
Alamat (Sesuai KTP) : SEMAMPIR TENGAH 80 RT 017/RW 002
KEL. SEMAMPIR KEC. KOTA KEDIRI JAWA TIMUR

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang (pilih salah satu):
Praktik Pengelola Sarana/Prasarana Apotek (merangkap Praktik Pelayanan
Kefarmasian)
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Apotek / Klinik / Puskesmas / Rumah Sakit
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri
Obat Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Surabaya, 03 November 2020

Cristin Suko Purwati S.Farm.,Apt

 Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : CRISTIN SUKO PURWATI
No. Anggota IAI : 24021985029105
Tempat, Tanggal lahir : PASURUAN 24 FEBRUARI 1985
Alamat (Sesuai KTP) : SEMAMPIR TENGAH 80 RT 017/RW 002
KEL. SEMAMPIR KEC. KOTA KEDIRI JAWA TIMUR

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin

Praktik Apoteker (SIPA) sebanyak 1(SATU) dokumen, dengan uraian sebagai
berikut:

No Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik*) Jam Praktik
Praktik Apoteker
1. 198502024/SIKA- PT.GUNUNG MAS JAYA Praktik 53 jam/minggu
35.78/2016/2056 SENTOSA perbekalan di
JL.MANYAR Distribusi
KERTOARJO IV/57
KEL.MOJO KEC
GUBENG SURABAYA

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 03 November 2020

Cristin Suko Purwati S.Farm.,Apt

*) Jenis Praktik:
Praktik Pengelolaan Sarana/Prasarana Apotek (APA)
Praktik Pelayanan Kefarmasian
Praktik Perbekalan di Instansi Pemerintah/Industri/Distributor
Praktik Pengembangan Obat, Bahan Obat, dan Obat Tradisional (peneliti)
Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN
KEPEMILIKAN MODAL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama Lengkap : CRISTIN SUKO PURWATI
No. Anggota IAI : 24021985029105
Tempat, Tanggal lahir : PASURUAN 24 FEBRUARI 1985
Alamat (Sesuai KTP) : SEMAMPIR TENGAH 80 RT 017/RW 002
KEL. SEMAMPIR KEC. KOTA KEDIRI JAWA TIMUR

Dengan ini menyatakan bahwa saya adalah pemilik modal Apotek*) tempat saya akan
melaksanakan praktik kefarmasian.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

....................................., .........................
Kota tempat membuat pernyataan, tanggal-bulan-
tahun.

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

................................................

*) coret salah satu

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO.002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN IZIN/KERJASAMA *)

PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari

penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggungjawab
sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : ANIK WIDARTI SE.
No. KTP : 3578067004770005
Tempat, Tanggal lahir : SURABAYA 30-04-1977
Alamat (Sesuai KTP) : BANYU URIP KIDUL 7/21 RT006/RW003 KEL.BANYU URIP
KEC.SAWAHAN SURABAYA

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : CRISTIN SUKO PURWATI

No. KTP : 3505076402850003
No. Anggota IAI : 24021985029105
Tempat, Tanggal lahir : PASURUAN 24 FEBRUARI 1985
Alamat (Sesuai KTP) : SEMAMPIR TENGAH 80 RT 017/RW 002

KEL. SEMAMPIR KEC. KOTA KEDIRI JAWA TIMUR

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA memberi izin kepada/bersepakat dengan*)
PIHAK KEDUA dalam hal pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Surabaya, 03 November 2020

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CRISTIN SUKO PURWATI ANIK WIDARTI SE.

.
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : CRISTIN SUKO PURWATI
Alamat : SEMAMPIR TENGAH 80 RT 017/RW 002
KEL. SEMAMPIR KEC. KOTA KEDIRI JAWA TIMUR
No KTP : 3505076402850003

Tempat Praktik SIPA I : PT.GUNUNG MAS JAYA SENTOSA

Alamat Praktik SIPA I : JL.MANYAR KERTOARJO IV/57 SURABAYA
Wilayah IAI PC :SURABAYA
No SIPA I : 19850224/SIKA-25.78/2016/2056

Sehubungan dengan pengajuan SIPA I untuk praktik profesi saya sebagai apoteker di sarana
pelayanan kefarmasian Distribusi di PT.Gunung Mas Jaya Sentosa bersama ini saya menyatakan
bahwa:
1. Saya akan melaksanakan kewajiban saya sebagai apoteker praktik bertanggung jawab di
sarana pelayanan yang menjadi tanggung jawab saya sesuai jadwal yang sudah saya buat
(terlampir)
2. Saya sudah memastikan tidak ada overlap waktu diantara masing-masing sarana
kefarmasian yang menjadi tempat praktik
3. Saya sudah memastikan jarak tempuh antar masing-masing tempat praktik dapat ditempuh
maksimum dalm waktu 1 (satu) jam
Surat pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya, jika saya tidak melaksanakan kewajiban praktik sesuai jadwal
yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi berupa rekomendasi oleh IAI PC Surabaya kepada Dinas
Kesehatan Kota Surabaya untuk:
1. Dilakukan Teguran
2. Pencabutan SIPA
Demikian, surat pernyatan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 04 November 2020

Menyetujui,
Pemilik Sarana Praktik,

Anik Widarti, SE Cristin Suko Purwati

Lampiran
 JADWAL PRAKTIK
Tempat Praktik I : PT.Gunung Mas Jaya Sentosa
Hari & Jam Buka : Senin s/d Sabtu , pukul 08.00-17.00 , kec sabtu sampai jam 16.00
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK
Cristin Suko Purwati SENIN- JUMAT (8 JAM/HARI)
SABTU ( 7 JAM/HARI)

Tempat Praktik II : …………………………………………………

Hari & Jam Buka : ………………, pukul …………--…………
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Tempat Praktik III : …………………………………………………

Hari & Jam Buka : ………………, pukul …………--…………
NAMA APOTEKER HARI & JAM PRAKTIK

Keterangan: Mohon menuliskan hari dan jam praktik saudara serta apoteker lain yang berpraktik pada tempat
yang sama. Sepanjang tidak ada apoteker praktik, tidak dilakukan pelayanan resep dan OWA.

Jika memiliki jadwal bergantian/shift berikut adalah Simulasi Jadwal Praktik selama seminggu
Tempat Jam Praktik
Praktik Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
PT.GUNUNG 8 8 8 8 8 7
MAS JAYA
SENTOSA

Surabaya, 04 November 2020

Apoteker

Cristin Suko Purwati