Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia

Nomor : PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 Tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

(isi dengan huruf kapital)

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Banjarmasin

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan

data sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP 6 3 7 1 0 4 1 7 0 3 9 2 0 0 0 5
Nomor KTA
Nama Lengkap H E R Y O R A M A D H A N I R A S I O B A R
Gelar S . F A R M . , A P T .
Tempat/Tgl B A N J A R M A S I N , 1 7 - 0 3 - 1 9 9 2
lahir
(DD/MM/YY)
Alamat (sesuai J L . P E R D A G A N G A N K O M P . H K S N
KTP) P E R M A I N O 4 0 9 B L O K 8 A
Desa/Kelurahan A L A L A K U T A R A
Kecamatan B A N J A R M A S I N U T A R A
Kabupaten/Kota B A N J A R M A S I N
Propinsi K A L I M A N T A N S E L A T A N
Nomor HP 0 8 2 3 5 0 6 4 9 8 8 6
Nomor STRA 1 9 9 2 0 3 1 7 / S T R A - U L M / 2 0 1 9
/ 1 1 7 5 3 2
Berlaku s/d 1 7 M A R E T 2 0 2 4
Nomor 2 0 . 0 1 1 2 / P P . I A I - A P F I / I X /
Sertifikat
Kompetensi
2 0 1 9
Berlaku s/d 1 7 M A R E T 2 0 2 4
 B. DATA SARANA KEFARMASIAN
Nama Sarana I N S T A L A S I F A R M A S I R S U D
S U L T A N S U R I A N S Y A H
Alamat lengkap J L R A N T A U A N D A R A T
Desa/Kelurahan K E L A Y A N S E L A T A N
Kecamatan B A N J A R M A S I N S E L A T A N
Kab/Kota B A N J A R M A S I N
Provinsi K A L I M A N T A N S E L A T A N
Praktik Apotek, SIPA untuk mengurus SIA & untuk praktik pelayanan
Apoteker sebagai Kefarmasian
Bidang

√ Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas, dan Apotek

Perbekalan farmasi di: Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah, Industri

Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri Kosmetika, & Distribusi

Status Milik √ Milik Pihak Lain

Kepemilikan Sendiri
Sarana

Sebagai kelengkapan permohonan terlampir :

1. Fotokopi: KTP/Surat Keterangan Domisili dan KTA/Surat Keterangan Keanggotaan
yang masih berlaku
2. Fotokopi STRA dan SERKOM yang masih berlaku (minimal 3 bulan sebelum
berakhir)
3. Fotokopi Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih berlaku
4. Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab (SP 2B): tidak akan melanggar Kode
Etik, Pedoman Disiplin,& PO (sesuai formulir)
5. Surat Pernyataan Terkait Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP 2), yang terdiri dari:
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di sarana pelayanan kefarmasian dengan
sistem gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab sarana (bagi pemohon bukan sebagai
penanggungjawab sarana).

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Banjarmasin, 4 November 2019

Pemohon,

Heryo Ramadhani Rasiobar,S.Farm.,Apt.

Lampiran Keputusan Pengurus Pusat Ikatan Apoteker Indonesia
Nomor: PO. 002/PP.IAI/1418/IX/2016 tentang Peraturan Organisasi Tentang Rekomendasi Surat Ijin
Praktik Apoteker

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNGJAWAB

( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Heryo Ramadhani Rasiobar,S.Farm.,Apt.
No.Anggota : melampirkan SKK
Tempat, Tanggal lahir : Banjarmasin,17 Maret 1992
Alamat (Sesuai KTP) : Jl. Perdagangan Komp. HKSN Permai No 409 Blok 8A
Dengan ini saya menyatakan:
1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker
Indonesia, dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka
menjaga dan memelihara serta meningkatkan derajat kesehatan masyarakat
dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggungjawab dan sungguh-sungguh,

dalam bidang :
Praktik Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Banjarmasin, 4 November 2019

Yang membuat pernyataan,

Heryo Ramadhani Rasiobar, S.Farm., Apt.