Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Ikatan Apoteker Indonesia dengan data sebagai berikut :
Nama Lengkap R A Y MO N S I M A N U L L A N G
Gelar S . F A RM . , A P T
Tempat, Tgl lahir S A M A R I N D A 1 2 - 0 8 - 9 7
Nomor KTP 6 4 7 2 0 5 1 2 0 8 9 7 0 0 0 2 (Tanggal-Bulan-Tahun)
Nomor KTA
Jenis Kelamin √ Laki-laki Perempuan Agama K R I S T E N
Alamat P E R UM . P U S P I T A B E N GK U R I N G B L OK A T N O
(sesuai KTP) . 0 2
Desa/Kelurahan S E M P A J A T I MU R
Kecamatan S A M A R I N D A U T A R A
Kab/Kota S A M A R I N D A
Provinsi K A L I M A N T A N T I MU R
PD IAI Tujuan K A L I MA N T A N T I MU R
PC IAI Tujuan S A MA R I N D A
Handphone 0 8 1 2 8 6 1 7 9 9 5 7
Email s i m a n u l l a n g . r a y m o n@g m a i l . c o m
Asal PTF U N I V E R S I T A S MU L AWA RM A N
Tahun Lulus 2 0 2 1 No. Ijazah Profesi 0 4 2 / U N 1 7 . 1 3 / P R O F / 2 0 2 1
Tempat 1. Nama
Praktik/ Alamat
Kerja/ Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
Dinas 2. Nama
Alamat
Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
3. Nama
Alamat
Jabatan Apoteker Apoteker Penanggung Jawab Apoteker Pendamping Lainnya
Pemohon,
lembar pertama untuk pengurus RAYMON SIMANULLANG
TANDA TERIMA BERKAS
FORMULIR REGISTRASI KEANGGOTAAN
IKATAN APOTEKER INDONESIA
(di isi oleh petugas)
Petugas,
……………………………………………………………
Catatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….