SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI SUMPAH/JANJI

APOTEKER SESUAI DENGAN WAKTU YANG DITENTUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini Saya :

Nama :

Tempat/tanggal lahir :

Jenis Kelamin :

Lulusan Apoteker :

Tahun Lulus :

Alamat :

Menyatakan bahwa bersedia mengikuti pengambilan sumpah/janji Apoteker sesuai

dengan waktu yang ditentukan.

Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran tanpa adanya paksaan atau tekanan
dari pihak manapun serta dapat dipertanggungjawabkan.

Samarinda, 5 April 2021

Yang membuat pernyataan

Nama

Catatan: disampaikan pada saat pengiriman berkas permohonan STRA