CONTOH FORMAT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN

ORANG TUA/WALI CALON PESERTA DIDIK

Bersama dengan surat ini saya,

nama :

alamat :

dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab menyatakan bahwa kami selaku orang
tua/wali memberikan ijin dan restu bagi anak kami,

nama :

jenis kelamin :

SMP asal :

untuk mendaftarkan diri sebagai calon peserta didik dan bersekolah di SMA Pangudi Luhur
Van Lith Berasrama.

Demikian surat pernyataan ini kami buat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya, jika
terjadi ketidaksesuaian, saya bersedia menanggung konsekuensinya.

Kota asal, hari, tanggal

Tanda tangan di atas meterai 6.000

Nama lengkap orang tua/wali