SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Dengan ini, Saya

Nama :

Alamat :

Pekerjaan :

Alamat Kantor :

Orang Tua / Wali dari

Nama :

NIM :

Menyatakan bahwa :

1. Data ekonomi sebagaimana yang telah diisi dan diunggah pada laman situs akademik,
sebagai syarat pengajuan beasiswa biaya pendidikan dibuat dengan sesungguh-
sungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran saya
sebagai orang tua / wali calon penerima beasiswa biaya pendidikan
2. Jika dikemudian hari diketahui bahwa data yang dilaporkan tidak sesuai dengan
kondisi yang sebenarnya maka saya bersedia menerima dan mengikuti segala akibat
hukumnya.

Kota, tanggal penulisan

Menyetujui Yang Menyatakan

Nama Nama orang tua