SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Assalamu Alaikum Wr Wb,

yang bertanda tangan dibawah ini
1. Nama GPAI : WARDANINGSIH
Penerima Tunjangan Profesi
2. Asal/ Alamat Sekolah :
3. NUPTK : 1435753655300013
4. Nomor Registerasi Guru : 131272274026

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggungjawab penuh

kebenaran data sebagai berikut :
1. Bahwa saya menyatakan tidak sedang menerima Tunjangan Profesi Guru dari
Pemerintah Daerah (Provinsi/Kota/Kabupaten)/Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan, Riset dan Teknologi/Kementerian Lain;
2. Bersedia mengembalikan apabila tidak sesuai dengan ketentuan yang
berlaku; dan
3. Menyatakan bahwa dokumen- dokumen yang saya lampirkan adalah benar.

Apabila di kemudian hari diketahui dan ditemukan bukti- bukti bahwa data yang
saya lampirkan tidak valid, maka saya bersedia mengembalikan tunjangan
profesi yang telah saya terima sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Demikian surat pernyataan ini Kami buat dengan sebenarnya.

Bima, Februari 2024

Penerima TPG PAI

WARDANINGSIH