SURAT PERIIYATAAN KEBENARAI{ DAil KEABSAHAil DATA INFORMASI DAN DOKUiIEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama QrU, yt6vA(b

Tempafl Tgl Lahir
NISN
Sekolah Asal ben q,\
Nomor Handphone

Dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua Data, informasi dan
dokumen yang diberikan sebagai persyaratan dalam Proses Penerimaan Peserta Didik
Baru SMAy'SMK Negeri Provinsi Riau Tahun Pelajaran 2023/2024 ini adalah benar dan
Valid. Apabila diketemukan dan/atau dibuKikan adanya penipuan/pemalsuan atas Data,
informasi dan dokumen yang kami sampaikan, maka kami bersedia dikenakan dan
menerima penerapan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data, informasi dan Dokumen ini
kami buat untuk digunakan secara semestinya dan atas diucapkan terimakasih.

Mengetahui Q.*,*:..t.?..; t .;.... 2023

Orang Tua/Wali