SU

RAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap :

Pekerjaan :

KTP :

Telepon :

Alamat :

Orang Tua / Wali dari,

Nama Lengkap :

Program Studi :

Dengan ini saya menyatakan bahwa:

1. Bukti fisik di dalam dokumen atau berkas yang saya lampirkan untuk keperluan verifikasi berkas
Uang Kuliah Tunggal (UKT) di Institut Teknologi Sumatera (ITERA) benar adanya. Jika di
kemudian hari ternyata bukti fisik yang saya lampirkan tidak benar, maka saya akan menerima
sanksi dengan membayar kenaikan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang ditentukan dan/atau
mengundurkan diri sebagai mahasiswa Institut Teknologi Sumatera.
2. Tidak akan meminta penangguhan Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang telah ditetapkan oleh
Institut Teknologi Sumatera.
3. Apabila saya melakukan pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan atau Sumbangan
Pengembangan Institusi (SPI) dengan mekanisme cicilan dan dengan suatu alasan, saya berniat
mengundurkan diri setelah terdaftar sebagai mahasiswa Institut Teknologi Sumatera, namun
belum melunasi pembayaran tersebut maka saya bersedia untuk tetap melunasi pembayaran
tersebut karena merupakan piutang saya kepada negara.
4. Tidak akan menuntut dan meminta pengembalian Uang Kuliah Tunggal (UKT) dan Sumbangan
Pengembangan Institusi (SPI) yang telah dibayarkan apabila di kemudian hari mengundurkan diri
dari Institut Teknologi Sumatera dengan alasan apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

, 2023
Orang Tua / Wali

(Materai Rp10.000)