P.

SURAT PERNYATAAN KHUSUS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Alamat :

Kode Pos :

Telp./HP :

Nomor Pendaftaran / Ujian :

Program Studi :

Jenjang :

Fakultas :

Nama Orang Tua/Wali :

Pekerjaan Orang Tua/Wali :

Alamat Orang Tua/Wali :

Telp./HP Orang Tua/Wali :

Sehubungan dengan belum dikeluarkannya Ijazah Asli SMA/MA tahun 2023, maka dengan ini Saya
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa hak Saya gugur sebagai Mahasiswa Universitas Sumatera Utara
(USU) Tahun 2023 apabila saya tidak mengupload berkas dengan data yang sebenarnya yaitu :
1) Bagi calon mahasiswa lulus Program SNBP Tahun 2023 mengupload Raport semester akhir dengan
dicap oleh pihak sekolah dan ditempel pas photo.
2) Bagi calon mahasiswa lulus Program SNBT, SBPU TALENTA dan SMM-SPMPD Tahun 2023
mengupload Surat Keterangan Lulus (SKL) yang telah dilegalisir dan ditempel pas photo atau
mengupload Ijazah Asli (Jika sudah ada).

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran sendiri tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Mengetahui: Medan, 2023

Orang Tua/Wali Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.10.000

(................................) (..............................................)