PENERIMAAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2023/2024

SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH (STIT) LAKBOK
SK BAN PT Tanggal 28 Desember 2018
Jln. Pesantren Al-Amin Ds. Cintaratu, KecamatanLakbok, KabupatenCiamis, Jawa Barat

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON MAHASISWA BARU STIT LAKBOK
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
Nomor Pendaftaran :
I. Data Diri Calon Mahasiswa
Nama :
Tempat, Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Pendidikan Terakhir :
Asal Sekolah : Tahun Lulus :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat Asal :
Alamat Sekarang :
No.Telp/HP/WA yang aktif :
Email :
Hobi :
II. Pilihan Prodi* : 1. Pendidikan Islam Anak Usia Dini (PIAUD)
2. Manajemen Pendidikan Islam (MPI)
III. Data Orang Tua/Wali
Nama :
Alamat :
No.Telp/HP/WA yang aktif :
Hubungan Ag. Calon Mahasiswa :
Pekerjaan :
Posisi/Jabatan :
Tempat Kerja :

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru pada Sekolah Tinggi Ilmu
Tarbiyah (STIT) Lakbok Tahun Akademik 2023/2024.

Ciamis, .......................................
Pendaftar,
Foto

3x4

(...................................................)

Keterangan:
*Coret salah satu
 PENERIMAAN MAHASISWA BARU
TAHUN AKADEMIK 2023/2024
SEKOLAH TINGGI ILMU TARBIYAH (STIT) LAKBOK
SK BAN PT Tanggal 28 Desember 2018
Jln. Pesantren Al-Amin Ds. Cintaratu, KecamatanLakbok, KabupatenCiamis, Jawa Barat

Lampiran yang harus di sertakan

1. Fc KTP 3 lembar
2. Fc KTP orang tua (ayah dan ibu) masing masing 3 Lembar
3. Fc Akta Kelahiran 2 Lembar
4. Fc KK 2 lembar
5. Fc Ijazah SMA/SMK/MA/Sederajat di legalisir 2 Lembar
6. Fc SKL (Surat Keterangan Lulus) 2 Lembar bagi yang belum ada ijazah
7. Pas Fhoto Ukuran 2x3, 3x4, dan 4x6 latar merah. Masing-masing ukuran sebanyak 3 lembar
Semua berkas lampiran dimasukan kedalam Map dengan warna
Warana Kuning : Untuk Prodi PIAUD
Warna Biru : Untuk Prodi MPI