KARTU KONSULTASI

BIMBINGAN AKADEMIK

1. IDENTITAS MAHASISWA
a. Nama :
b. NIM :
c. Program Studi :
d. Jenis Kelamin :
e. Tempat/Tgl Lahir :
f. Alamat :
g. No. Hp :
h. Alamat Email :
i. Nama PA : Ika Wirya Wirawanti, S.Gz., M.Si.
j. NIDN PA : 09 230591 02
k. Orang Tua/Wali :

Orang tua/Wali Nama Lengkap Alamat No.Hp Pekerjaan

2. EVALUASI HASIL BELAJAR PER SEMESTER

Semester SKS IPS IPK Paraf PA Ket

1
2
3
4
5
6
7
8
 CATATAN KEGIATAN KONSULTASI AKADEMIK

No Hari/Tanggal Konsultasi Paraf Mahasiswa Paraf PA

Makassar,
Pembimbingan Akademik

Ika Wirya Wirawanti, S.Gz., M.Si.

NIDN : 09 230591 02
 BIODATA MAHASISWA
PROGRAM STUDI S1 GIZI
UNIVERSITAS MEGAREZKY
TAHUN AKADEMIK 2020/2021

No. Test :
Jurusan/Prodi :

1. Nomor Induk Mahasiswa :

2. Nama Mahasiswa :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Suku :
8. Kewarganegaraan :
9. Alamat :
10. Nomor KTP/Paspor :
11. NISN :
12. Nomor Telepon/HP :
13. E-Mail :

STATUS KEMAHASISWAAN

14. Tanggal Masuk :

15. Tahun Batas Studi :
16. Status Awal Masuk :
17. Jalur Masuk : SPMB, PMJK, Pindahan Transfer
18. Nama Asal SLTA :
19. Jurusan di SLTA/Jml.Nem :
20. Status Mahasiswa Saat Ini :
21. Semester Saat Ini :
22. SKS Kumulatif :
23. IP Kumulatif :

ORANG TUA MAHASISWA

24. Nama Ayah Kandung :

25. Nama Ibu Kandung :
26. Alamat Orang Tua :
No.Telp/HP :
27. Kabupaten/Kota :
28. Pendidikan Terakhir :
29. Pekerjaan :
 ORANG TUA WALI MAHASISWA (Jika Ada)

30. Nama Wali Mahasiswa :

31. Alamat Wali/No. Telp :
32. Hubungan Dengan Wali :

AKTIVITAS ORGANISASI INTRA YANG PERNAH DIIKUTI MAHASISWA

Tahun Masuk Nama Aktivitas Organisasi Jenis Bidang Organisasi Ket

ASAL PERGURUAN TINGGI INTRA (HANYA UNTUK MAHASISWA PINDAHAN)

33. Kode Asal Perguruan Tinggi :

34. Asal Perguruan Tinggi :
35. Kabupaten/Kota :
36. Nama Program Studi :
37. Jumlah SKS Yang Diakui :

LAIN – LAIN

38. Pekerjaan :
39. Tinggi Badan :
40. Berat Badan :
41. Golongan Darah :
42. Status Perkawinan :
43. Nama Suami/Istri :
Makassar,
Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa

(..........................................................)
Catatan :
1. Melampirkan Fotocopy Ijazah Terakhir
2. Dan Melampirkan Transkip Nilai Untuk S1 Gizi
3. Setelah di isi lengkap dan di TTD di copy sebanyak 1 (satu) rangkap dan dimasukkan ke
dalam map warna sesuai prodi (lihat Pengumuman)
 PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMATUHI TATA TERTIB
PRODI S1 GIZI FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Program studi/Jurusan :

Saya selaku mahasiswa/i pada Universitas Megarezky, dengan ini menyatakan akan mematuhi
peraturan Akademik yang berlaku selama saya menjadi Mahasiswa/i Universitas Megarezky

Jika suatu saat nanti saya melanggar Tata Tertib Kampus Universitas Megarezky maka saya
bersedia mendapatkan sanksi Akademik yang telah ditetapkan.

Makassar,
Nama dan Tanda Tangan Mahasiswa

(..........................................................)
 SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN PEMBAYARAN BIAYA KULIAH DI
UNIVERSITAS MEGAREZKY

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Program Studi/Jurusan :

Saya selaku mahasiswa/i pada Universitas Megarezky, dengan ini menyatakan bahwa saya
menyampaikan saya menyepakati/menyetujui biaya/uang kuliah yang telah berlaku pada
Universitas Megarezky

Makassar,
Menyetujui, Mahasiswa yang bersangkutan
Orang Tua/Wali
Mahasiswa/i Yang bersangkutan

(.........................................................) (..........................................................)