FORM 01

BIODATA PESERTA
KULIAH KERJA NYATA PPM UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
TAHUN 2018

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. NIM :
4. Tempat/Tgl Lahir :
5. Agama :
6. Jurusan/Program Studi :
7. Fakultas :
8. Peserta KKN : KKN-PPM Tahun 2018
9. Alamat :
10. No. Telpon/ HP : ……………………………………………………………………………..
11. Pengalaman Organisasi :
12. Riwayat Penyakit :-
13. Nama Orang Tua
a. Nama : …………………………………………………………………………….
b. Alamat :
c. No. Telpon/HP : ……………………………………………………………………………..
14. Jumlah sks yang telah dilulusi :
15. Keahlian/Keterampilan Khusus :
16. Pengalaman Kerja/Pengabdian :
17. Golongan Darah :

Makassar, …..Maret 2018

Pas Foto Tertanda,
(Warna)

3x4
………………………………………..