Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR DATA KEANGGOTAAN PERPUSTAKAAN

SEKOLAH PASCASARJANA
UNIVERSITAS SWADAYA GUNUNG JATI
1. NPM (Member ID) : ………………………………………………………..

2. Nama : ……………………………………………………….

3. Tempat tgl lahir :Tempat…………………..Tgl ……… /Bln………..……/Thn……….

4. PRODI : MH / MAP / MPBI / MP / MM / MPM

*Beritanda/Lingkari sesuai jurusan

5. Jenis Kelamin : ……………………………………………………….

6. Alamat Sesuai KTP : ……………………………………………………….

7. Gmail : ……………………………………………………….

8. No Hp : ……………………………………………………….

9. Keterangan : MH / MAP / MPBI / MP / MM / MPM Tahun Akademik .….. /……

*Beritanda/Lingkari sesuai jurusan

10. Angkatan : ……………………..

11. Semester : ………

12. Foto : Lampirkan Foto ( belakang foto tulis Nama , NPM, Prodi, Tahun Akademik

Cirebon, …………………..

Anda mungkin juga menyukai