FORMULIR BIODATA PESERTA Form-02.

Diisi oleh
Madrasah diserahkan
AKSIOMA-KSM 2018 kepada Panitia
MTs TINGKAT KABUPATEN KARAWANG

A. Identitas Madrasah
1. KKM Rayon : ………………………………………………
2. Nama Madrasah : ………………………………………………
3. Nama Kepala : ………………………………………………
4. Alamat Madrasah : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
B. Mata Lomba *)
1. MTQ / 2. MHQ Tahfizh / 3. Kaligrafi / 4. P. Bhs Arab / 5. P. Bhs Inggris /
6. P. Bhs Indonesia / 7. Marawis / 8. Atletik / 9. Catur / 10. Bulutangkis /
11. Tenis Meja / 12. Volly Ball / 13. Futsal / 14. KSM Fisika /
15. KSM Biologi / 16. KSM Matematika

C. Identitas Peserta
a. Nama lengkap : ………………………………………………
b. Jenis kelamin : L/P
c. Tempat/ tanggal Iahir : ………………………………………………
d. Tinggi dan berat badan : ………………………/...……………………
e. Kelas / Tahun Pelajaran : ………………………/………………...……

D. Persyaratan Peserta
Formulir Pendaftaran Fotokopi buku raport bagian identitas
Pas Foto 3x4 2 lembar Fotokopi akta kelahiran
Karawang, …..……………
Kepala Madrasah
Pas Foto Pas Foto
berwarna berwarna
3x4 3x4

……………………………..
Keterangan:
1. Menggunakan kertas A4
2. *) Lingkari yg perlu.
3.  Contreng yang ada persyaratan dimaksud
 FORMULIR BIODATA OFFICIAL Form-03. Diisi oleh
Madrasah diserahkan
AKSIOMA-KSM 2018 kepada Panitia
MTs TINGKAT KABUPATEN KARAWANG

A. Identitas Madrasah
1. KKM Rayon : ………………………………………………
2. Nama Madrasah : ………………………………………………
3. Nama Kepala : ………………………………………………
4. Alamat Madrasah : ………………………………………………
………………………………………………
………………………………………………
B. Mata Lomba *)
1. MTQ / 2. MHQ Tahfizh / 3. Kaligrafi / 4. P. Bhs Arab / 5. P. Bhs Inggris /
6. P. Bhs Indonesia / 7. Marawis / 8. Atletik / 9. Catur / 10. Bulutangkis /
11. Tenis Meja / 12. Volly Ball / 13. Futsal / 14. KSM Fisika /
15. KSM Biologi / 16. KSM Matematika

C. Identitas Official
1. Nama lengkap : ………………………………………………
2. Jenis kelamin : L/P
3. Tempat/ tanggal Iahir : ………………………………………………
4. Nomor HP : ………………………………………………

Karawang, …..……………
Kepala Madrasah

Pas Foto Pas Foto

3x4 3x4

……………………………..

Ket:
4. Pas Foto berwarna 3x4 2 lembar
5. Menggunakan kertas A4
6. *) Lingkari yg perlu.
 DAFTAR PESERTA BEREGU Form-05. Diisi oleh
Madrasah diserahkan
AKSIOMA-KSM 2019 kepada Panitia
KKM MTs Rayon 1 Karawang

Mata Lomba *) : 7. Marawis / 12. Volly Ball / 13. Futsal PA / PI

KKM Rayon : ……………………………………………………
Nama Madrasah : ……………………………………………………
Official : ……………………………………………………
HP. Official : ……………………………………………………

Nomor
Identitas /
No Nama Peserta / Atlet L/P Keterangan
Punggung
/ Dada

Karawang, …..……………
Kepala Madrasah

……………………………..