FORMULIR PENDAFTARAN

ALKALI CONTEST 2023

HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
Sekretariat: Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Romang Polong Gdg Sekretariat Fak. Saintek Tlp. 081355649939

Nama Sekolah : ……………………..

Alamat Sekolah : ……………………..
Nomor telepon : ……………………..
Dengan ini mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4
Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti LCTK (Lomba Cepat Tepat Kimia)
Dengan ini mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4
Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti LCTK (Lomba Cepat Tepat Kimia)
Dengan ini mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4
Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti LCTK (Lomba Cepat Tepat Kimia)
Dengan pembimbing : 1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
Demikian formulir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai surat
delegasi sebagaimana mestinya.
....................... , .... 2023
Kepala sekolah

…………………………………………………
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ALKALI CONTEST 2023
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
Sekretariat: Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Romang Polong Gdg Sekretariat Fak. Saintek Tlp. 081355649939

Nama Sekolah : ……………………..

Alamat Sekolah : ……………………..
Nomor telepon : ……………………..
Dengan ini mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : ……………………………
3x4 3x4 3x4
Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Mading Ilmiah
Dan ini mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : ……………………………
3x4 3x4 3x4
Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Mading Ilmiah
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : ……………………………
3x4 3x4 3x4
Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Mading Ilmiah
Dengan pembimbing : 1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
Demikian formulir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai surat
delegasi sebagaimana mestinya.
....................... , .... 2023
Kepala sekolah

…………………………………………………
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ALKALI CONTEST 2023
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
Sekretariat: Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Romang Polong Gdg Sekretariat Fak. Saintek Tlp. 081355649939

Nama Sekolah : ……………………..

Alamat Sekolah : ……………………..
Nomor telepon : ……………………..
Dengan ini mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba CEC (Chemistry Experiment Challenge)
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba CEC (Chemistry Experiment Challenge)
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba CEC (Chemistry Experiment Challenge)
Dengan pembimbing : 1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
Demikian formulir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai surat
delegasi sebagaimana mestinya.
....................... , .... 2022
Kepala sekolah

…………………………………………………
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ALKALI CONTEST 2023
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
Sekretariat: Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Romang Polong Gdg Sekretariat Fak. Saintek Tlp. 081355649939

Nama Sekolah : ……………………..

Alamat Sekolah : ……………………..
Nomor telepon : ……………………..
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Jurusan/smt. : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Debat Ilmiah
Dan mendelegasikan kepada siswa /i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Jurusan/smt. : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Debat Ilmiah
Dan mendelegasikan kepada siswa /i :
1. Nama lengkap : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
Jurusan/smt. : …………………………… 3x4 3x4 3x4

2. Nama lengkap : ……………………………

Jurusan/smt. : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Debat Ilmiah
Dengan pembimbing : 1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
Demikian formulir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai surat
delegasi sebagaimana mestinya.
....................... , .... 2023
Pembimbing

…………………………………………………
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ALKALI CONTEST 2023
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
Sekretariat: Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Romang Polong Gdg Sekretariat Fak. Saintek Tlp. 081355649939

Nama Sekolah : ……………………..

Alamat Sekolah : ……………………..
Nomor telepon : ……………………..
Dengan mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Musabaqah Syarhil Al-Qur’an
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Musabaqah Syarhil Al-Qur’an
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Musabaqah Syarhil Al-Qur’an
Dengan pembimbing : 1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
Demikian formulir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai surat
delegasi sebagaimana mestinya.
....................... , .... 2023
Kepala sekolah

…………………………………………………
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ALKALI CONTEST 2023
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
Sekretariat: Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Romang Polong Gdg Sekretariat Fak. Saintek Tlp. 081355649939

Nama Sekolah : ……………………..

Alamat Sekolah : ……………………..
Nomor telepon : ……………………..
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
4. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
5. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
6. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
4. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
5. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
6. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah
Dan mendelegasikan kepada siswa/i :
4. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
5. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Kelas : ……………………………
6. Nama lengkap : ……………………………
Kelas : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah
Dengan pembimbing : 1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
Demikian formulir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai surat
delegasi sebagaimana mestinya.
....................... , .... 2023
Kepala sekolah

…………………………………………………
NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
ALKALI CONTEST 2023
HIMPUNAN MAHASISWA JURUSAN KIMIA
FAKULTAS SAINS DAN TEKNOLOGI
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
Sekretariat: Jl. H.M. Yasin Limpo No. 36 Romang Polong Gdg Sekretariat Fak. Saintek Tlp. 081355649939

Nama Universitas : ……………………..

Alamat Universitas : ……………………..
Nomor telepon : ……………………..
Dan mendelegasikan kepada mahasiswa/i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Jurusan/smt. : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah
Dan mendelegasikan kepada mahasiswa /i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Jurusan/smt. : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah
Dan mendelegasikan kepada mahasiswa /i :
1. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : …………………………… Pas foto Pas foto Pas foto
2. Nama lengkap : …………………………… 3x4 3x4 3x4

Jurusan/smt. : ……………………………
3. Nama lengkap : ……………………………
Jurusan/smt. : ……………………………
Untuk mengikuti Lomba Karya Tulis Ilmiah
Dengan pembimbing : 1. ……………………………….
2. ……………………………….
3. ……………………………….
Demikian formulir pendaftaran ini kami isi dengan sebenar-benarnya dan digunakan sebagai surat
delegasi sebagaimana mestinya.
....................... , .... 2023
Pembimbing

…………………………………………………
NIP.