FORMULIR KEANGGOTAAN

ORGANISASI INDUK PASKIBRA KOTA MEDAN

A. DATA SATUAN PASKIBRA

Nama Sekolah : …………………………………………………..
Nama Satuan : …………………………………………………..
Tanggal Berdiri : …………………………………………………..
Alamat Lengkap …………………………………………………..
Kec..……………………………………………..
Kel.………………………………………………
Kode Pos………………………………………...
Angkatan ke : …………………………………………………..

B. DATA ANGGOTA SATUAN

Nama Pembina : …………………………………………………..
NIP : …………………………………………………..
No. Telp/WA : ………………………/………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..

Nama Pelatih : …………………………………………………..

No. Telp/WA : ………………………/………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..

Nama Asisten Pelatih : …………………………………………………..

No. Telp/WA : ………………………/………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..

Nama Komandan Barisan Satuan : …………………………………………………..

No. Telp/WA : ………………………/………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………..
 Nama Ketua Paskibra Satuan : …………………………………………………..
No. Telp/WA : ………………………/………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………..

Nama Sekretaris Paskibra Satuan : …………………………………………………..

No. Telp/WA : ………………………/………………………….
Alamat Lengkap : …………………………………………………..
…………………………………………………..
Tempat/Tgl. Lahir : …………………………………………………..

Jumlah Anggota Laki – laki Keseluruhan

- Kelas X : …………………………………………………..
- Kelas XI : …………………………………………………..
- Kelas XII : …………………………………………………..
Jumlah Anggota Perempuan Keseluruhan
- Kelas X : …………………………………………………..
- Kelas XI : …………………………………………………..
- Kelas XII : …………………………………………………..

Dengan ini kami menyatakan menjadi anggota organisasi induk Paskibra Kota Medan. Untuk itu
kami sanggup memenuhi persyaratan yang ditentukan serta akan mentaati segala Peraturan dan
Etika yang ada dalam lingkungan Organisasi Paskibra Kota Medan.

Medan, 2019/20

Paskibra………………….
Pelatih Paskibra Ketua Paskibra

(……………………………..) (……………………………..)

Diketahui Oleh

Pembina Paskibra

(………………………………...)
 FORMULIR KEANGGOTAAN
ORGANISASI INDUK PASKIBRA KOTA MEDAN

FORM PAS PHOTO

Pembina Pelatih Asisten Pelatih

3x4 3x4 3x4

Nama :……………………… Nama :……………………… Nama :………………………

NIP :

Komandan Satuan Ketua Paskibra Sekretaris Paskibra

3x4 3x4 3x4

Nama :……………………… Nama :……………………… Nama :………………………

Kelas Kelas Kelas
Angkatan Angkatan Angkatan

Anggota Anggota Anggota

3x4 3x4 3x4

Nama :……………………… Nama :……………………… Nama :………………………

Kelas Kelas Kelas
Angkatan Angkatan Angkatan
 Anggota Anggota Anggota

3x4 3x4 3x4

Nama :……………………… Nama :……………………… Nama :………………………

Kelas Kelas Kelas
Angkatan Angkatan Angkatan

Anggota Anggota Anggota

3x4 3x4 3x4

Nama :……………………… Nama :……………………… Nama :………………………

Kelas Kelas Kelas
Angkatan Angkatan Angkatan

Anggota Anggota Anggota

3x4 3x4 3x4

Nama :……………………… Nama :……………………… Nama :………………………

Kelas Kelas Kelas
Angkatan Angkatan Angkatan

Anggota Anggota Anggota

3x4 3x4 3x4

Nama :……………………… Nama :……………………… Nama :………………………

Kelas Kelas Kelas
Angkatan Angkatan Angkatan

NB : Dapat diperbanyak & Cantumkan Nama Lengkap

 PENGURUS
PASKIBRA KOTA MEDAN
Sekretariat : Jl. Melinjo Raya No. 24 A Gedung Johor Kec. Medan Johor. Medan. 20144 Telp. 081265018827
E-mail : paskibrakotamedan1999@gmail.com

BIAYA KTA & SIMBOL

Biaya Administrasi Pendataan Satuan

No Keterangan
( Rp ) Biaya ( Rp ) / Orang Jumlah ( Rp )

1 Administrasi Gratis Gratis

Kartu Tanda
2 10.000,- 10.000,- 10.000,- x Org
Anggota

3 KTA Pelatih 10.000,- 10.000,- 10.000,- x 1 Org 10.000,-

4 KTA Ast. Pelatih 10.000,- 10.000,- 10.000,- x 1 Org 10.000,-

5 Simbol PKM 8.000,- 8.000,- 8.000,- x Org

Total Pembayaran Keseluruhan Rp.

BUKTI TANDA TERIMA

Tanda terima dokumen ini dibuat dan ditandatangani di…………………………….pada hari

ini,……………tanggal,………………………,…….oleh dan diantara :
Telah diterima dari Paskibra…………………………………….. dokumen serta biaya KTA & Simbol PKM
sebesar…………………………………………………………………………………….yang diserahkan oleh
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/WA :
Untuk keperluan pendaftaran keanggotaan Paskibra Kota Medan dan diterima oleh
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/WA :
Untuk diserahkan ke Bagian Sekretariat Pendataan Satuan Paskibra Kota Medan.

Medan,……………………..,……….
Penerima Yang Menyerahkan

(………………………….) (………………………….)
 PENGURUS
PASKIBRA KOTA MEDAN
Sekretariat : Jl. Melinjo Raya No. 24 A Gedung Johor Kec. Medan Johor. Medan. 20144 Telp. 081265018827
E-mail : paskibrakotamedan1999@gmail.com

BUKTI TANDA TERIMA

Tanda terima dokumen ini dibuat dan ditandatangani di…………………………….pada hari

ini,……………tanggal,………………………,…….oleh dan diantara :
Telah diterima dari Paskibra…………………………………….. dokumen serta biaya KTA & Simbol PKM
sebesar…………………………………………………………………………………….yang diserahkan oleh
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/WA :
Untuk keperluan pendaftaran keanggotaan Paskibra Kota Medan dan diterima oleh
Nama :
Jabatan :
Alamat :
No. Telp/WA :
Untuk diserahkan ke Bagian Sekretariat Pendataan Satuan Paskibra Kota Medan.

Medan,……………………..,……….
Penerima Yang Menyerahkan

(………………………….) (………………………….)

NB : Pertinggal
 PENGURUS
PASKIBRA KOTA MEDAN
Sekretariat : Jl. Melinjo Raya No. 24 A Gedung Johor Kec. Medan Johor. Medan. 20144 Telp. 081265018827
E-mail : paskibrakotamedan1999@gmail.com

TATA CARA PENGISIAN PENDAFTARAN KEANGGOTAAN & PENDATAAN

SATUAN PASKIBRA KOTA MEDAN

1. Isi seluruh format dengan lengkap & benar dengan menggunakan huruf kapital.
2. Isi seluruh nama keanggotaan dan angkatan pada saat melakukan pendaftaran yang masih
aktif pada bukan anggota yang sudah alumni.
3. Lembar form Pas Photo dapat diperbanyak sesuai kebutuhan.
4. Membayar biaya administrasi dll ( terlampir )
5. KTA memiliki masa berlaku sampai 3 tahun kedepan, dan bagi siswa/i yang sudah menjadi
anggota paskibra satuan kelas X masing – masing satuan disetiap ajaran baru diwajibkan
membuat pembaharuan data & permohonan pembuatan KTA keanggotaan bagi kelas X
dengan memberikan informasi terlebih dahulu ke Organisasi Paskibra Kota Medan ( PKM
). Bagi anggota yang naik ke kelas XI & XII tidak lagi membuat Kartu Tanda Anggota (
tetap menggunakan KTA yang sudah ada ).
6. Pembayaran biaya KTA & Simbol Paskibra Kota Medan serta pengembalian dokumen
pendaftaran keanggotaan dapat di lakukan dengan :
- Datang langsung ke lokasi Pendaftaran & Pendataan Satuan Paskibra Kota Medan

Lokasi Sekretariat Pendataan Satuan : SMK Negeri 7 Medan

Alamat : Jl. STM No. 12 E Medan
Contact Person : Poppy Mayningsih ( Bendahara PKM )
085260872577 ( Telp/WA )
: Ardiansyah Lubis ( Sekretaris PKM )
081265018827 ( Telp/WA )
Waktu : 14.00 – 17.00 wib