FORMULIR PENDAFTARAN

PESERTA LOMBA PEMILIHAN DUTA GENRE

KABUPATEN BREBES TAHUN 2018
JALUR PENDIDIKAN

Nama Lengkap : ………………………………………….

Pas Foto
Nama Panggilan : ………………………………………….
3x4 (2 lbr)
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………….
(Berwarna
Alamat : ………………………………………….
)
No. Telp : ………………………………………….
Alamat E-mail : ………………………………………….
Akun Instagram : ………………………………………….
Sekolah/Kelas/Univ./Semester : ………………………………………….
Alamat Sekolah/Univ. : …………………………………………
No. Telp/Fax Sekolah/ Univ. : ………………………………………….
Pengalaman Organisasi : 1. ……………………………………….
2. ……………………………………….
3. ……………………………………….
Ceritakan Bakat, Kelebihan, Hasil Kreasi, atau Prestasi kalian :
1. ………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………

Mengetahui,
Kepala ……................ ………...,……,….....2018

(…....................................... ) (…………………………..)
NIP.............................. Calon Peserta

NB :
Formulir dapat digandakan atau dapat mengunduhnya di web kami http://dp3kb.brebeskab.go.id/
lembar formulir yang diisi diserahkan ke seksi Pendaftaran di Kantor DP3KB Kab. Brebes
atau dapat dikirim scan dokumennya melaui email bidangkb.brebes@gmail.com