GEREJA PROTESTAN MALUKU

ANGGOTA PGI
KLASIS KAIRATU
JEMAAT GPM ………….

BIODATA ANAK DAN REMAJA GPM ....................

         
ANAK NIA
  Foto …………
  3 x 4 cm  
   
   

1 Nama Lengkap : …………………………………………………………….  

2 Nama Panggilan : …………………………………………………………….  

3 Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………….  

4 Jenjang SMTPI : …………………………………………………………….  

5 Jenis kelamin : …………………………………………………………….  

6 Anak ke : …………………………………………………………….  

7 Golongan Darah : …………………………………………………………….  

8 Babtis : Belum Sudah : Tahun  

m
9 Pendidikan (Pendidikan Terakhir) : …………………………………………………………….  

10 Alamat : …………………………………………………………….  

11 Tlp/HP : …………………………………………………………….  
   
ORANG TUA  

1 Nama Ayah : …………………………………………………………….  

2 Pekerjaan : …………………………………………………………….  

3 Alamat : …………………………………………………………….  

4 Tlp/HP : …………………………………………………………….  
   

1 Nama Ibu : …………………………………………………………….  

2 Pekerjaan : …………………………………………………………….  

3 Alamat : …………………………………………………………….  

4 Tlp/HP : …………………………………………………………….  
   

1 Nama Wali *) : …………………………………………………………….  

2 Pekerjaan : …………………………………………………………….  

3 Alamat : …………………………………………………………….  

4 Tlp/HP : …………………………………………………………….  
         
*) Wali diisi jika Anak/Remaja tidak tinggal bersama orang tua