Kepada
Yth: Kepala SMP Negeri 3 PPU
Di_
Tempat
Nama :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….
Pekerjaan :………………………………………………………………………….
NO HP :………………………………………………………………………….
Dengan ini ( memberikan izin / tidak memberikan izin )* kepada anak saya :
Nama :………………………………………………………………………….
Kelaas :………………………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir:………………………………………………………………………….
No HP :………………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………….
Untuk Keperluan :
Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Orang Tua
……………………………………