Anda di halaman 1dari 1

SURAT IJIN ORANG TUA

Kepada
Yth: Kepala SMP Negeri 3 PPU
Di_
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini saya selaku Orang Tua :

Nama :………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………….

Pekerjaan :………………………………………………………………………….

NO HP :………………………………………………………………………….

Dengan ini ( memberikan izin / tidak memberikan izin )* kepada anak saya :

Nama :………………………………………………………………………….

Kelaas :………………………………………………………………………….

Tempat/Tanggal Lahir:………………………………………………………………………….

No HP :………………………………………………………………………….

Alamat :………………………………………………………………………….

Untuk Keperluan :

Demikian surat izin ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penajam Paser Utara……………..

Orang Tua

……………………………………

Anda mungkin juga menyukai