FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA PMR

PALANG MERAH REMAJA

UNIT SMA NEGERI 09 BOMBANA

A. IDENTITAS CALON ANGGOTA

1. Nama Lengkap : …………………………………….
2. Tempat tanggal lahir : …………………………………….
3. Jenis kelamin : …………………………………….
4. Agama : …………………………………….
5. Alamat : …………………………………….
6. No.hp : …………………………………….
7. Tinggi badan : ………..cm
8. Berat badan : …………kg
9. Asal sekolah : ……………………………………..
B. IDENTITAS ORANGTUA/WALI
1. Nama ayah : …………………………………….
2. Pekerjaan : …………………………………….
3. Nama ibu : ……………………………………
4. Pekerjaan : …………………………………….
C. ORGANISASI YANG PERNAH DIIKUTI
1. …………………………..
2. ……………………………
3. …………………………..
D. PERNYATAAN
1. Dengan ini mengajukan permohonan untuk menjadi anggota PMR di
SMAN 09 Bombana
2. Bersedia melaksanakan ketentuan yang berlaku

Mulaeno, Juli 2023

------------------------------