DAFTAR RIWAYAT HIDUP

CALON ANGGOTA KPPS Foto 4x6

KABUPATEN OKU TIMUR
KECAMATAN BUAY MADANG TIMUR
KELURAHAN/DESA SUMEDANG SARI

1. Nama M BITAN ARFA’AIR RIZQON

:……………………………………………………….
2. Jenis Kelamin : Laki-Laki/Perempuan*)
3. Tempat Tgl Lahir/Usia OKU TIMUR, 02 Oktober 1995 28 Tahun
:……………………………………/………
4. Pekerjaan/Jabatan :……………………………………………………….
Petani
5. Alamat Sumedang sari, Tr/Rw.004/002, kec.Buay Madang Timur,
:……………………………………………………….
Kabupaten OKU TIMUR
6. Status Perkawinan :
a. Belum/Sudah/Pernah Kawin*)
b. Nama Istri/Suami SARIFATUN MAHMUDAH
:……………………………………………………….
c. Jumlah Anak 2
:…………………… ………………………………….
7. Riwayat Pendidikan :
Nama Sekolah Tahun Sekolah
a. SD MINU Sumedangsari
: …………………………… 2001 2007 Tahun
………-…….
b. SMP :Mts 2007 2010 Tahun
Darussalam Sumedang sari ………-…….
……………………………
c. SMA/SMK MAN Gumawang
: …………………………… 2010 2013 Tahun
………-…….
d. Diploma : …………………………… ………-……. Tahun
e. Sarjana : …………………………… ………-……. Tahun
f. Magister : …………………………… ………-……. Tahun
g. Doktor : …………………………… ………-……. Tahun

8. Pengalaman Pekerjaan :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………,
PPS ……….. Tahun
2015
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
9. Karya Tulis/Publikasi :
a. Khusus Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
b. Non Kepemiluan : ……………………………………, ……….. Tahun
10. Pengalaman Organisasi
Nama Organisasi Jabatan Periode Aktif
Karang taruna Sumedang sari ………………………………
……………………………… Anggota 2015 - ………-…….
Sekarang Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
……………………………… ……………………………… ………-……. Tahun
11. Lain-lain
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon anggota KPPS.

Sumedang
……………,sari 16 Desember
…….…………….. 2023..…
Yang membuat pernyataan,

M BITAN ARFA’AIR RIZQON

(……………………………)
Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan