BALAI LATIHAN KERJA KOMUNITAS (BLKK)

“TARBIYATUL HUDA”
Dusun Kedungmundu RT. 011/004 Desa Kutakarya Kecamatan Kutawaluya
Kabupaten Karawang – Jawa Barat

FORMULIR PENDAFTARAN

No Urut : ……………………………….
Jurusan : Teknik Otomotif Sepeda Motor
Sub-Jurusan : Sektor Otomotif Sub Sektor Sepeda Motor
Nama Pelatihan : Mekanik Junior Sepeda Motor 3x4
Lama Pelatihan : 24 Hari/ 240 Jam Pelajaran

DATA CALON PESERTA PELATIHAN

1. Nama Lengkap : ……………………………………….

2. Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………….
3. Jenis Kelamin : …………………………………….....
4. Agama : ……………………………………….
5. Alamat : ……………………………………….
: ……………………………………….
RT/ RW : ……………………………………….
Kelurahan/ Desa : ……………………………………….
Kecamatan : ……………………………………….
Kabupaten/ Kota : ……………………………………….
Provinsi : ……………………………………….
No Hp : ……………………………………….
6. Pendidikan Terakhir : ……………………………………….
7. Status Perkawinan : ……………………………………….
8. Ukuran Baju : S M L XL

Persyaratan Peserta Pelatihan :

1. Sehat Jasmani dan Rohani
2. Peserta Tidak Sedang Menumpuh Pendidikan Formal
3. Min. Lulusan SD/ Sederajat
4. Min. Usia 17 Tahun
5. Foto Copy KTP (2 Lembar)
6. Foto Copy Ijazah (2 Lembar) Tanggal
7. Pas Photo 3x4 (3 Lembar) Pendaftaran

8. Laki-laki dan Perempuan

Petugas Pendaftran Calon Peserta Pelatihan

…………………….. ……………………….