UKM OLAHRAGA CUP 1

TURNAMEN FUTSAL 2022

UNIT KEGIATAN MAHASISWA STIKES ANDINI DAN POLTEKKES
Desa Bambu, Jalan Mamuju - Kaluku KM. 15, Bebanga, Bambu, Kec. Mamuju, Kabupaten
Mamuju, Sulawesi Barat 91511

FORMULIR PENDAFTARAN
TURNAMEN FUTSAL 2022

NAMA TEAM : UNIKAN FC

ASAL KAMPUS : UNIVERSITAS TOMAKAKA MAMUJU
ALAMAT KAMPUS : ……………………………...………………………………….
NAMA OFFICIAL : …………………………………………………………………
NO. HP :…………………………………………………………………
Nama Peserta : 1 ABDI GK
2 RIO GK
3 IKBAL
4 MUH BASIR
5 WIRA
6 JEMMY
7 TOMY
8 ARYA
9 ADAM
10 ADI
11 IDAM
12 ……….....……………………………………………………………

....................., …….. - ….... – 2022

Official,

(..........................................)
Lampiran :
1. Photo copy Kartu Mahasiswa dan KRS dua lembar
2. Pas photo 3x4
3.Formulir Identitas
4. Surat Pernyataan
 UKM OLAHRAGA CUP 1
TURNAMEN FUTSAL 2022
UNIT KEGIATAN MAHASISWA STIKES ANDINI DAN POLTEKKES
Desa Bambu, Jalan Mamuju - Kaluku KM. 15, Bebanga, Bambu, Kec. Mamuju, Kabupaten
Mamuju, Sulawesi Barat 91511

FORMULIR IDENTITAS
TURNAMEN FUTSAL 2022

NAMA TEAM : UNIKA FC

ASAL KAMPUS : MAMUJU

IDENTITAS OFFICIAL
01 NAMA LENGKAP :RUDI
TTL : …………………………………………
PAS PHOTO
NO. HP : …………………………………………
3X4

IDENTITAS KAPTEN
01 NAMA LENGKAP :

PAS PHOTO TTL : …………………………………………

3 JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………

Figure 1 NO. HP : …………………………………………

POSISI/PART : …………………………………………
X4

IDENTITAS ANGGOTA
02 NAMA LENGKAP : …………………………………………
TTL : …………………………………………
PAS PHOTO
JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
3X4 POSISI/PART : …………………………………………

03 NAMA LENGKAP : …………………………………………

PAS PHOTO
3X4
 UKM OLAHRAGA CUP 1
TURNAMEN FUTSAL 2022
UNIT KEGIATAN MAHASISWA STIKES ANDINI DAN POLTEKKES
Desa Bambu, Jalan Mamuju - Kaluku KM. 15, Bebanga, Bambu, Kec. Mamuju, Kabupaten
Mamuju, Sulawesi Barat 91511

TTL : …………………………………………
JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
POSISI/PART : …………………………………………

04 NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
PAS PHOTO ………............…………………………
3X4 POSISI/PART : …………………………………………

05 NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
PAS PHOTO
JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
3X4
POSISI/PART : …………………………………………

06 NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
PAS PHOTO JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
3X4 POSISI/PART : …………………………………………

07

PAS PHOTO
3X4
 UKM OLAHRAGA CUP 1
TURNAMEN FUTSAL 2022
UNIT KEGIATAN MAHASISWA STIKES ANDINI DAN POLTEKKES
Desa Bambu, Jalan Mamuju - Kaluku KM. 15, Bebanga, Bambu, Kec. Mamuju, Kabupaten
Mamuju, Sulawesi Barat 91511

NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
POSISI/PART : …………………………………………

08 NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
PAS PHOTO ………............…………………………
3X4 POSISI/PART : …………………………………………

09 NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
PAS PHOTO JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
3X4 POSISI/PART : …………………………………………

10 NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
PAS PHOTO JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
3X4 POSISI/PART : …………………………………………

11 NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
PAS PHOTO
3X4
 UKM OLAHRAGA CUP 1
TURNAMEN FUTSAL 2022
UNIT KEGIATAN MAHASISWA STIKES ANDINI DAN POLTEKKES
Desa Bambu, Jalan Mamuju - Kaluku KM. 15, Bebanga, Bambu, Kec. Mamuju, Kabupaten
Mamuju, Sulawesi Barat 91511

JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
POSISI/PART : …………………………………………

12 NAMA LENGKAP : …………………………………………

TTL : …………………………………………
PAS PHOTO JURUSAN/SEMESTER : ………............…………………………
3X4 POSISI/PART : …………………………………………

PERSYARATAN UMUM PESERTA

Bagi Peserta yang mengikuti kompetisi ini diwajibkan sebagai berikut
1. Mengisi Formulir Pendaftaran Peserta
2. Membayar biaya pendaftaran Rp 350.000.00,- dan memberi uang
jaminan Rp 50.000,-
3. Mengumpulkan Foto Copy kartu mahasiswa
4. Mengumpulkan Foto Copy KRS dua lembar
5. Wajib menggunakan kaos tim lengkap dengan nomor punggung
6. Batas peserta mahasiswa semester 8