BIODATA MINAT BAKAT MAHASISWA ANGKATAN 2009

JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap :
2. Nama Panggilan :
3. Nomor Induk Mahasiswa :
4. Jenis Kelamin :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Agama :
7. Status Mahasiswa :
8. Anak ke / Jumlah :
9. Golongan Darah :
10. Hobby :
11. Alamat Asal :

Kode pos : Telepon :

No Hand Phone (HP) :
12. Alamat di Purwokerto :

Kode pos : Telepon :

13. Penyakit yang sedang diderita :
14. Penyakit yang pernah diderita :
15. Riwayat Alergi
(obat, makanan, debu dll) :
16. Riwayat Transfusi :
17. Riwayat Kecelakaan :
18. Riwayat Mondok di RS :
DATA ORANG TUA

19. Nama Lengkap Bapak :

20. Pendidikan :
21. Pekerjaan :
22. Penghasilan/Bulan :
23. Hidup/Meninggal :
24. Alamat :

Kode pos : Telepon :

No Hand Phone (HP) :
25. Nama Lengkap Ibu :
26. Pendidikan :
27. Pekerjaan :
28. Penghasilan/Bulan :
29. Hidup/Meninggal :
30. Alamat :

Kode pos : Telepon :

No Hand Phone (HP) :

PRESTASI DAN KEGIATAN

31. Kegiatan Olah raga yang disukai :

32. Kegiatan kesenian yang disukai :
33. Kegiatan Ilmiah yang paling disukai :
a. Diskusi c. Seminar Nasional e. Lainnya (sebutkan)
b. kelompok Ilmiah d. Karya Tulis Ilmiah
34. Prestasi di bidang Akademik

No Jenis Prestasi Juara ke - Tingkat

35. Prestasi di Bidang Non Akademik

No Jenis Prestasi Juara ke - Tingkat

36. Kegiatan organisasi kemahasiswaan yang paling diminati

a. SEF (Student English Forum)
b. BEM (Badan Eksekutif Mahasiswa)
c. MENWA (Resimen Mahasiswa)
d. Pramuka
e. KOPERMA (Koperasi Mahasiswa)
f. UKM (Unit Kegiatan Mahasiswa)
g. UPL (Unit Pandu Lingkungan)
37. Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) yang paling diminati
a. Tari Saman f. HMMK
b. Medical Choir g. PMK
c. Visum h. Medical Urgent
d. Teater Suntik i. Medical Torch
e. Band j. MSEC
 k. Basket n. TBM
l. Badminton o. Sepak Bola
m. Occipital
38. Pengalaman berorganisasi dan kepanitiaan :
a. ....................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................
39. Kursus/ Pelatihan/ Seminar yang pernah diikuti:
a. ....................................................................................................................................
b. ....................................................................................................................................
c. ....................................................................................................................................

DATA SAUDARA KANDUNG

No. NAMA Tempat/ Tanggal L/P Pendidikan Pekerjaan

Lahir

DATA SUAMI / ISTRI DAN ANAK

No. NAMA Tempat/ Tanggal L/P Pendidikan Pekerjaan

Lahir

DATA SEKOLAH SEBELUM DI JURUSAN KEDOKTERAN/ PROGRAM PENDIDIKAN

DOKTER GIGI UNSOED

Tingkat Nama Sekolah Kota Tahun Tahun No. Ijasah Nilai NEM
Masuk Keluar Rata-rata
 40. Alasan yang paling mendasar saya masuk di Jurusan Kedokteran:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

Purwokerto,
Mahasiswa yang
bersangkutan
Photo
3x4

..................................................
NIM