PERMOHONAN BEASISWA

BANK NEGARA INDONESIA (BNI) TAHUN 2014

Kepada :
Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga
C.q. Pembantu Rektor Bid. Kemahasiswaan Foto berwarna
UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta 4x6

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama lengkap :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. NIM :
4. Fakultas :
5. Jurusan/Prodi :
6. Semester :
7. IPK :
8. Alamat Tinggal :
Telp. / HP :
9. Asal SLTA (Kabupaten) :
10. Jumlah kiriman per bulan :
11. Penanggung utama biaya
pendidikan : 1. Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili
(lingkari yang sesuai)
Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Bank Negara Indonesia (BNI)
Tahun 2014 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
Demikian prmohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan
terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
.............................., ............................
Pemohon,

.............................................
NIM.

1
 PERNYATAAN TIDAK
SEDANG/AKAN MENDAPAT BEASISWA

Assalamualaikum Wr. Wb.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Jururan / Prodi :
Semester :
Alamat di Yogyakarta :
:

dengan ini menyatakan bahwa :

a. Saya pada saat / tahun ini tidak sedang atau akan menjadi penerima beasiswa manapun
di UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta.
b. Jika ternyata pernyataan saya tersebut tidak benar dan saya menerima beasiswa ganda,
maka saya sanggup mengembalikan kelebihan beasiswa diluar hak saya yang telah saya
terima.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

............................., ....................................
Mhs Pembuat pernyataan,

Materai
Rp.
6.000
.....................................................
NIM.

2
 Kop Surat Fakultas

KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : ..............................................

Assalamualaikum Wr. Wb.

Dekan Fakultas ......................................... dengan ini menyatakan bahwa mahasiswa
tersebut di bawah ini :
Nama :
Tempat & Tgl. Lahir :
Nomor Induk Mahasiswa :
Fakultas :
Jurusan / Prodi :
Semester :
Alamat di Yogyakarta :

berdasarkan rekam data/jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut adalah mahasiswa aktif
dan berkelakuan baik; tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau
BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Yogyakarta, ...........................................
a.n.Dekan
Wakil Dekan III

.......................................................
NIP.