UNIVERSITAS DIPONEGORO

Doktor Ilmu Hukum

Doktor Ilmu Kedokteran
Doktor Ilmu Ekonomi
Doktor Teknik Sipil
Doktor Teknik Arsitektur dan Perkotaan
Doktor Manajemen Sumberdaya Pantai
Doktor Ilmu Ternak
Magister Ilmu Hukum
Magister Manajemen
Magister Teknik Arsitektur
Magister Teknik Pembangunan Wilayah dan Kota
Magister Ilmu Biomedik
Magister Teknik Sipil
FORMULIR
Magister Ilmu Kesehatan Masyarakat PENDAFTARAN
Magister Akuntansi PROGRAM PASCASARJANA
Magister Ilmu Ternak
Magister Administrasi Publik
Magister Ilmu Ekonomi dan Studi Pembangunan
Magister Manajemen Sumberdaya Pantai
Magister Ilmu Lingkungan
Magister Ilmu Kenotariatan
Magister Susastra
Magister Gizi Masyarakat
Magister Promosi Kesehatan
Magister Kesehatan Lingkungan
Magister Epidemiologi
Magister Ilmu Politik
Magister Teknik Kimia
Magister Linguistik

PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Imam Bardjo, SH No. 5
SEMARANG50241
Telepone +62 24 8318856, +62 24 8318694
Fax. +62 24 8318856
E-mail: ppsundip@yahoo.com
 No. formulir :
(Diisi oleh PPs)

FORMULIR PENDAFTARAN UNTUK PROGRAM PASCASARJANA

Nama Nama Panggilan

PROGRAM PASCASARJANA YANG AKAN DIIKUTI

Program Program Magister Program Doktor
Pascasarjana
yang akan
diikuti

Gelar dan Intitusi/Universitas yang Tahun memperoleh gelar

kualifikasi lain memberikan gelar Tanggal Bulan Tahun
Pendidikan
bergelar yang
pernah diikuti

Apabila saudara belum pernah mengadakan publikasi ilmiah, jelaskan pengalaman riset yang pernah saudara lakukan.
Harap dijelakan kapan dan dimana saudara mendapat pengalaman riset tersebut.

Jelaskan publikasi yang pernah saudara lakukan baik di dalam jurnal, buku dan manuskrip lainnya dan harap dilengkapi
kedudukan saudara dalam publikasi tersebut.

Nama : Nama :

Alamat : Alamat :

Harap diberikan
nama beserta alamat
dua Pemberi
Rekomendasi
Akademik

E-mail : E-mail :

Fax : Fax :
Perhatian : aplikasi ini harus disertai dengan rekomondasi akademik dari kedua pembimbing
akademik saudara. Rekomendasi ini harus diserahkan oleh para pembimbing secara langsung
kepada Program Pascasarjana UNDIP
Program Studi dan Program Studi : Konsentrasi :
Konsentrasi yang akan
diikuti

Harap jelaskan bidang riset yang akan didalami selama mengikuti pendidikan pascasrjana nanti yang menjasi keinginan
saudara :

Waktu mulai mengikuti

pendidikan Pascasarjana
Tanggal Bulan Tahun
Pernyataan
Saya ______________________________________dengan ini meyatakan bahwa
informasi yang saya berikan adalah lengkap dan benar. Saya tidak berkeberatan
apabila diperlukan, Program Pascasarjana Universitas Diponegoro dapat meminta
penjelasan lebih lanjut terhadap prestasi akademik saya dari lembaga pendidikan
yang pernah saya ikuti.

Tandatangan _____________________________ Tanggal _________________

Harap dilampirkan fotokopi / salinan semua transkrip akademik termasuk hasil Test Potensi Akademik (TPA) dan test penguasaan
bahasa Inggris (TOEFL) yang kesemuanya telah dilegalisir oleh institusi yang berwenang.
 DATA PRIBADI
Nama
Nama Lengkap : Tempat dan tanggal lahir :

____________________________________________
Tgl Bln Thn
Jenis Kelamin Laki-laki Agama
Perempuan
Alamat
Alamat rumah tetap Alamat lain yang dapat dihubungi

Telepon Telepon
Facsimile Facsimile
E-mail E-mail
Warga negara
Suami / Istri
Nama Tanggal lahir

Anak
Nama 1 Tanggal lahir 1

2 2

3 3

4 4

Pekerjaan
Pekerjaan Nama Institusi / Instansi
Sekarang
Perguruan tinggi, Lembaga, Dinas
NIP / No. Alamat Kantor
Yayasan

Pas foto 3x4

Telepon
Facsimile
E-mail
PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa informasi yang saya berikan adalah lengkap dan benar. Apabila ada hal tidak sebenarnya saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Diponegoro.

Tanda tangan ______________________________________ Tanggal ______________________________

Setelah diisi kirimkan formulir ini ke :
Program Pascasarjana
Universitas Diponegoro
Jalan Imam Bardjo, SH No. 5
SEMARANG 50241
Telepone +62 24 831 8656, +62 24 831 86 94
 UNIVERSITAS DIPONEGORO
PROGRAM PASCASARJANA
Jalan Imam Bardjo, SH No. 5
SEMARANG 50241
Telepone +62 24 8318856, +62 24 8318694, Fax +62 24 8318856
E-mail : ppsundip@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ......................................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
......................................................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................................................
NIP : ......................................................................................................................

Dengan sesungguhnya menyatakan bersedia untuk mengikuti proses pembelajaran / menjadi mahasiswa
Program Studi …………………………………………………………………….................................................
di Program Pascasarjana Universitas Diponegoro mulai Tahun Akademik …………...………………………
setelah dinyatakan lulus ujian seleksi dari Program Pascasarjana Universitas Diponegoro, saya akan menaati
semua ketentuan/ peraturan yang berlaku, serta bersedia menerima sanksi akademik apabila saya tidak
melaksanakan ketentuan/ peraturan yang berlaku di Universitas Diponegoro.

Mengetahui/menyetujui Yang membuat pernyataan,

(Dekan Fakultas / Pimpinan Satuan Kerja Instansi)

Materai

( …………………………..…………………….. ) ( …………………………………………. )
potong disini ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
UNIVERSITAS DIPONEGORO
PROGRAM PASCASARJANA REKOMENDASI
Jalan Imam Bardjo, SH No. 5 AKADEMIK
SEMARANG 50241
Telepone +62 24 8318856, +62 24 8318694, Fax +62 24 8318856
E-mail : ppsundip@yahoo.com
Formulir ini harus diberikan kepada masing-masing Pemberi Rekomendasi Akademik yang ditulis di dalam formulir pendaftaran untuk
diisi. Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang ditekuni
Calon mahasiswa Nama lengkap

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan atau Gelar Akademik

Alamat Fakultas E-mail Universitas

1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tsb: ___________ tahun _________ bulan

2. Bagaimanakah posisi/kualifikasi akademik ybs. diantara mahasiswa yang telah saudara bimbing :

3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing 5 (lima) tahun belakang ini?

4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs. :

5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs. Pada Tabel di bawah ini (dengan memberikan tanda (√) berdasarkan
pengalaman saudara terhadap kemampuan/pengetahuan yang dimiliki ybs. Dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Magiter /
Doktor
Tidak Di atas
Di bawah Rat-rata Baik sekali Sempurna
dapat rata-rata Luar biasa
rata-rata (41% - 60%) (11% - 24%) (6% - 10%)
diamati (25% - 40%)
Disiplin diri
Kemampuan mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset/penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motivasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan tugas pada
waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs.

Tanda Tangan _______________________________________

Tanggal ________________/ ______________/ ____________

Harap dikirim kembali ke Program Pascasarjana

Universitas Diponegoro
Jalan Imam Bardjo, SH No. 5
SEMARANG 50241
Telepone +62 24 831 8656, +62 24 831 86 94

potong disini -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
UNIVERSITAS DIPONEGORO
PROGRAM PASCASARJANA REKOMENDASI
Jalan Imam Bardjo, SH No. 5 AKADEMIK
SEMARANG 50241
Telepone +62 24 8318856, +62 24 8318694, Fax +62 24 8318856
E-mail : ppsundip@yahoo.com
Formulir ini harus diberikan kepada masing-masing Pemberi Rekomendasi Akademik yang ditulis di dalam formulir pendaftaran untuk
diisi. Pemberi Rekomendasi Akademik ini harus berkaitan dengan bidang ilmu yang ditekuni
Calon mahasiswa Nama lengkap

Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan atau Gelar Akademik

Alamat Fakultas E-mail Universitas

1. Berapa lama saudara mengenal calon mahasiswa tsb: ___________ tahun _________ bulan

2. Bagaimanakah posisi/kualifikasi akademik ybs. diantara mahasiswa yang telah saudara bimbing :

3. Berapakah perkiraan jumlah mahasiswa yang pernah saudara bimbing 5 (lima) tahun belakang ini?

4. Berikan penjelasan singkat pandangan saudara tentang kualitas kerja dari ybs. :

5. Berikan penilaian saudara terhadap performance ybs. Pada Tabel di bawah ini (dengan memberikan tanda (√) berdasarkan
pengalaman saudara terhadap kemampuan/pengetahuan yang dimiliki ybs. Dalam kaitannya dengan pendidikan lanjut Magiter /
Doktor
Tidak Di atas
Di bawah Rat-rata Baik sekali Sempurna
dapat rata-rata Luar biasa
rata-rata (41% - 60%) (11% - 24%) (6% - 10%)
diamati (25% - 40%)
Disiplin diri
Kemampuan mengekspresikan ide
Penguasaan teknik riset/penelitian
Kemampuan kritik
Inisiatif dan motivasi
Kemampuan perencanaan
Kemampuan mengajar
(apabila ada)
Kemampuan menyelesaikan tugas pada
waktunya
Kemampuan untuk riset
Tambahan penjelasan tentang ybs.

Tanda Tangan _______________________________________

Tanggal ________________/ ______________/ ____________

Harap dikirim kembali ke Program Pascasarjana

Universitas Diponegoro
Jalan Imam Bardjo, SH No. 5
SEMARANG 50241
Telepone +62 24 831 8656, +62 24 831 86 94