Hal : Permohonan Ujian Tesis Pekanbaru, _____________________

Kepada : Yth. Bapak Direktur PPS

Universitas Islam Riau
Di
Pekanbaru

Assalamu’alaikum Wr. Wb
Dengan Hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Gustomo Try Budiharjo

Tempat/ Tgl.Lahir : Pekanbaru 28 Agustus 1990
No. Mahasiswa : 201022122
Status : Kawin
Agama : Islam
Sarjana S.1(Univ.Asal) : UIN Sunan Kalijaga
Pekerjaan : PNS
Program Studi : Hukum Bisnis
No. Telepon / HP : 082377353828
Alamat Sekarang : Pasir Pengaraian
Judul Tesis : Kedudukan Istri Kedua Dalam Perkawinan Yang Dilaksanakan
Secara Sirri Sebagai Ahli Waris (Studi Kasus Putusan Nomor
290/Pdt.G/2020/PA.Pdlg)
Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak. Kiranya dapat memberikan kesempatan
Kepada saya untuk mengikuti Ujian Tesis. Sehubungan dengan itu saya telah memenuhi semua
persyaratan yang telah ditetapkan oleh Program Pascasarjana sebagaimana terlampir dibawah
ini :
1. Foto Copy Kartu Hasil Studi (KHS) Semester I dan II
2. Melampirkan Berita Acara Seminar Proposal
3. Menyerahkan Tesis yang sudah disetujui oleh Pembimbing I, II dan Ketua Program
Studi Pascasarjana (S2) UIR sebanyak 5 Eksemplar
4. Melunasi semua kewajiban administrasi dan keuangan yang telah ditetapkan
Universitas.
5. Melampirkan Foto Copy Sertifikat Toefl 1 Lembar
6. Melampirkan buku & lembaran bimbingan Penulisan Tesis
7. Menyerahkan Fas Poto berwarna dengan berlatar belakang merah dan hitam putih
ukuran :
a. Hitam Putih 3 x 4 sebanyak 6 Lembar
b. Warna 3 x 4 sebanyak 2 Lembar
8. Menyerahkan 2 lembar Foto Copy Ijazah S1 yang telah dilegalisir (Jika Ijazah disertai
dengan Surat Keterangan , agar dilampirkan).
9. KRS Asli Semster 1 dan Semester II.
10. Foto copy SK Penunjukan Pembimbing Penulisan Tesis
11. Menyerahkan Abstrak tesis dalam bahasa Inggris dan bahasa Indonesia
12. Membawa Materai 10.000 1 lembar
13. Foto copy KTP
14. Surat keterangan cek kemiripan (similarity) tesis / Turnitin

Demikian permohonan ini saya sampaikan , atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan
terimakasih.

Pemohon
DAFTAR ISIAN LULUSAN UNIVERSITAS ISLAM RIAU
PROGRAM PASCASARJANA
PROGRAM MAGISTER (S2) ILMU HUKUM

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nomor Mahasiswa : 201022122
Nama : Gustomo Try Budiharjo
(Sesuai dengan Nama di Ijazah S1 atau Surat keterangan
Bila terjadi kesalahan Nama pada penulisan Ijazah)

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Setatus : Kawin Tidak Kawin
Agama : Islam
Tempat / Tgl : Pekanbaru/ 28 Agustus 1990
(Sesuai dengan Tempat / Tgl. Lahir di Ijazah S1 atau Surat
Keterangan bila terjadi kesalahan Tempat/Tgl. Lahir pada penulisan
Ijazah)

Tanggal Lulus : ____________________________________________ (Diisi Oleh Petugas)

IPK : ____________________________________________ (Diisi Oleh Petugas)
Prediket Lulusan : ____________________________________________ (Diisi Oleh Petugas)
Asal Ijazah S1 :____________________________________________ (Diisi Oleh Petugas)
(Contoh : Sarjana S1 – Sarjana Hukum UIR)

Alamat Sekarang : ______________________________________________

Pekerjaan (Instansi) : ______________________________________________
No. Telp. / HP. : ______________________________________________
Nama Orang Tua : ______________________________________________
Alamat Orang Tua : ______________________________________________
Judul Tesis : __________________________________________
__________________________________________
___________________________________________

Data di atas adalah benar,dan

saya isi Sesuai dengan yang
sebenarnya , apabila Terjadi
kesalahan dalam penulisan data
Maka semua resiko akan menjadi
Tanggungjawab saya,

___________________________
Tanda Tangan /Nama Jelas
 DAFTAR FOTO LULUSAN
Nomor Mahasiswa : _____________________________________
Nama : _____________________________________
Tempat / Tanggal Lahir : _____________________________________

Tempelkan Foto Ukuran 4 X 6 pada kolom berikut :

Keterangan Foto untuk Ijazah :

1. Harus Foto terbaru dengan kualitas foto terbaik, serta tidak luntur distempel.
2. memakai jas bagi Peria, pakai kebaya/Muslimah bagi Wanita.