FORMULIR APLIKASI PENDAFTARAN PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN

DARI LULUSAN D IV KEBIDANAN

(CV diketik dan diprint dengan kertas A4)

Bagian 1 : Rincian Data Peserta / Calon peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan
saudara pada saat ini.

a. Data Pribadi

Nama lengkap : _________________________________________________

Nomor STR : _________________________________________________

Masa berlaku:

No KTP : _________________________________________________

Tempat / tgl. lahir : ________________________ /________________________

Alamat rumah : _________________________________________________

_________________________________________________

Kode pos :________________

No. Telepon/E-mail : Rumah : ____________________________________

Kantor : ____________________________________
HP : ____________________________________
e-mail : ____________________________________

b. Data Pendidikan D IV Kebidanan (Lampirkan Ijazah dan Sertifikat Akreditasi)

Nama Sekolah/
: __________________________________________________
Lembaga

Tahun Lulus : __________________________________________________

Akreditasi Institusi : __________________________________________________

pada saat ijazah
keluar

C. Kemampuan bahasa asing (bagi yang memiliki)

Jenis bahasa: _________________________________________________________

Total skor pengakuan kemampuan bahasa : __________________________________

CV Pendaftar Mahasiswa Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Jakarta III Page

 C. Data Penugasan sebagai Preseptor atau CI pendidikan Kebidanan D3/D4/Profesi
bidan (bagi yang memiliki)

No SK pelatihan sebagai preseptor/mentor/CI: ______________________________

Jenjang mahasiswa
Nama Sekolah/
No SK Periode Penugasan Bidan yang dibimbing
Lembaga
D3/D4/Profesi

D. Riwayat Pelatihan / Pertemuan ilmiah / Penghargaan/prestasi yang pernah diraih

Pada bagian ini, diisi dengan data-data pelatihan yang pernah saudara ikuti yang relevan
dengan Mata Kuliah yang akan diajukan untuk memperoleh pengakuan. Tulislah data
pelatihan anda dimulai dari urutan paling akhir (terkini).
Kode Bukti Tipe Bukti

SK = Sertifikat kompetensi yang dikeluarkan oleh Asosiasi Profesi/Lembaga Sertifikasi Profesi/Lembaga Pelatihan
lainnya yang diakui secara nasional atau internasional, baik yang diterbitkan di dalam negeri maupun di luar
negeri dilengkapi dengan daftar unit kompetensi yang telah dicapai
SP/K = Sertifikat pelatihan/kursus yang dikeluarkan oleh perguruan tinggi atau lainnya dilengkapi dengan tujuan
kursus/pelatihan atau jadwal kursus/ pelatihan;
SW/S = Sertifikat kehadiran workshops, seminar, simposium dll.
Dilengkapi jadwal workshop/seminar/simposium dll
SP = Sertifikat Penghargaan dari lembaga/institusi yang kredibel
KS = Keterangan tertulis dari penyelia/supervisor/ pembimbing/atasan langsung
LB = Catatan harian aktivitas pekerjaan (log book)
CL = Contoh laporan atau dokumen yang dibuat oleh Calon ketika calon bekerja
DRH = Daftar Riwayat Hidup
L = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Nama Jenis Lembaga

Waktu Jenis
Kegiatan/penghargaan/prestasi Kegiatan Penyelenggara bukti

CV Pendaftar Mahasiswa Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Jakarta III Page

b. Pengalaman Kerja :

Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan
mata kuliah yang akan direkognisi. Tulislah data pengalaman kerja saudara dimulai dari
urutan paling akhir (terkini).

Uraian Tugas
Nama/Alamat/ Periode Bekerja utama pada Bukti Kerja
Posisi/
No Institusi/ (kode Lihat
(Tgl/bln/th) jabatan 1 posisi pekerjaan
Kantor lampiran)
tersebut

Pernyataan Pelamar
Saya menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam formulir CV ini adalah
benar dan sahih, dan apabila ternyata dikemudian hari ternyata informasi yang saya
sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka saya bersedia menerima sangsi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Tanggal
Tanda Tangan

materai

(----------------------------------------)

CV Pendaftar Mahasiswa Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Jakarta III Page

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat lengkap :
No. Telp / HP :

Dengan ini menyatakan bahwa saya akan mematuhi peraturan administrasi dan
akademik yang berlaku di Poltekkes Kemenkes Jakarta III sebagai berikut:
1. Bersedia mengikuti perkuliahan dengan metode luring di Kampus Pulo Mas
dan Jatiwarna sesuai kebutuhan akademik, jika pada keadaan khusus maka
dapat diganti dengan metode daring.
2. Bersedia mengikuti jadwal perkuliahan sesuai jadwal yang sudah ditetapkan
yaitu hari Senin – Jumat, pukul 13.00 – 20.00 WIB.
3. Bersedia mengikuti jadwal praktik klinik sesuai dengan yang sudah
ditetapkan.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan tanpa tekanan
dari pihak manapun, sebagai kelengkapan persyaratan menjadi Calon
Mahasiswa Baru Jurusan Kebidanan Poltekkes Kemenkes Jakarta III Tahun
Akademik 2022/2023.

Tanggal
Permohonan Yang
menyatakan,

Materai 10000

(Nama Lengkap dan Gelar)

CV Pendaftar Mahasiswa Profesi Bidan Poltekkes Kemenkes Jakarta III Page