FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : NISAROH, AMd. Kep
Tempat / tgl. lahir : Bojonegoro, 09/09/1989
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : Indonesia
Alamat rumah : NGREJENG RT 07 RT 02 KEC.PURWOSARI KAB.BOJONEGORO
Kode pos : 62161
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 081232545436 E-mail : nisarohamdkep @gmail.com

b. Data Pendidikan (Hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti dokumen)
Nama Sekolah : Akademi Keperawatan Rajekwesi bojonegoro
Jurusan/Program : DIII Keperawatan
Strata (Untuk S1 keatas) : Tahun lulus : 2011

c. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/
: RSUD Padangan
Perusahaan
Jabatan : Perawat Pelaksana
Alamat : Jl. Dr. Soetomo No. 2 Padangan
Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : (0353) 531666 Fax :
E-mail :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).

No. Kode Unit Judul Unit Keterangan

1. ASKP 001 Merencanakan asesmen

2. ASKP 002 Mengembangkan perangkat asesmen

3. ASKP 003 Melaksanakan asesmen

4. ASKP 004 Melakukan Kaji ulang asesmen

Bagian 3 : Kompetensi dan Bukti Pendukung

Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan ( matching) antara Kompetensi
dengan Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan.

Kesesuaian
Unit Kompetensi Bukti (Paling Relevan) Bukti Keterangan
L TL T
ASKP 001 : Merencanakan 1.1 Dokumen FORM - 01
asesmen kompetensi
1.2 Dokumen FORM - 02

1.3 Dokumen FORM - 03

ASKP 002 : Mengembangkan 2.1 Dokumen FORM 03-A

perangkat asesmen
Kompetensi 2.2 Dokumen FORM 03-B

2.3 Dokumen FORM 03-C

2.4 Dokumen FORM 03-D

ASKP 003 : Melaksanakan 3.1 Dokumen FORM – 04
asesmen kompetensi
3.2 Dokumen FORM – 05

3.1 Dokumen FORM – 06

3.1 Dokumen FORM – 07

3.1 Dokumen FORM – 08

ASKP 004 : Melakukan kaji 4.1 Dokumen FORM – 09

ulang asesmen

Kode dan tipe-tipe bukti :

Kode bukti Tipe- tipe bukti

SERKOM = Sertifikat atau kualifikasi (contoh : pelatihan, keahlian)

JOBDES = Uraian tugas di tempat kerja
SKET = Surat Keterangan dari atasan
LAIN-LAIN = Bukti-bukti lainnya yang relevan

Rekomendasi : Asesi :

Nama Nisaroh, AMd. Kep

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama Nurul Fiani, SKep, Ns
No. Reg.
Tanda tangan/
Tanggal