FORM-01.

FORMULIR PERMOHONAN ASESMEN KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Peserta

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

A. Data Pribadi
Nama lengkap :
Tempat/tgl lahir :
Jenis kelamin : Laki laki/Wanita
Kebangsaan :
Alamat rumah :
Kode pos :
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP : E-Mail :

B. Data Pendidikan (hanya diisi dengan pendidikan formal terakhir dan dilampiri bukti
dokumen)
Nama Sekolah :
Jurusan /Program :
Strata (untuk S1 Keatas) : Tahun lulus :

C. Data pekerjaan sekarang

Nama Lembaga/perusahaan :
Jabatan :
Alamat :
Kode pos :
No. Telepon/fax/E-mail : Telp :
Emai :
Fax :

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi

Pada bagian 2 ini, cantumkan unit kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/uji.
Unit kompetensi yang diajukan dapat berupa Unit Kompetensi Tunggal ( Single Unit ) maupun untuk
sekelompok Unit Kompetensi ( Cluster Units ).
No. Kode Unit Judul Unit Keterangan
1 KES.VK01.001.01 Melakukan komunikasi interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
2 KES.VK01.002.01 Menerapkan prinsip etika, etiket dalam Keperawatan
3 KES.VK01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi nasokomial
4 KES.VK02.008.01 Mengukur TTV
5 KES.PG02.011.01 mengajarkan kebiasan sehat terkait dengan kegiatan fisik
6 KES.PG02.050.01 Memberikan obat secara aman dan tepat
7 KES.PG02.046.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
8 KES.PG02.037.01 Memfasilitasi Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit
9 KES.PG02.038.01 Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi
Bagian 3 : Kompetensi dan data pendukung
Pada bagian ini, anda diminta untuk menghubungkan dan mencocokkan (matching) antara Kompetensi dengan
Bukti-bukti pendukung yang anda miliki dan serahkan
Unit Kompetensi Bukti Paling relevan Kesesuaian Keterangan
bukti (diisi
asesor)
Melakukan komunikasi interpersonal dalam
melaksanakan tindakan keperawatan
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam Keperawatan
Menerapkan prinsip infeksi nasokomial
Mengukur TTV
mengajarkan kebiasan sehat terkait dengan kegiatan
fisik
Memberikan obat secara aman dan tepat
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
Memfasilitasi Pemenuhan kebutuhan cairan dan
elektrolit
Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi

Kode dan tipe bukti :

Kode Bukti Tipe Tipe Bukti
SERKOM : Sertifikat atau kualifikasi (pelatihan, keahlian)
JOBDES : Uraian tugas di tempat kerja
SKET : Surat keterangan dari atasan
LAIN LAIN : Bukti bukti lain yang relevan

Rekomendasi : Asesi
Nama
Tanda tangan / tanggal

Catatan Asesor
Nama
No reg
Tanda tangan/ tanggal